Ксалаком

Ксалаком – комбинированное противоглаукомное средство.

Форма выпуска и состав

Выпускают препарат в форме капель глазных: прозрачная, бесцветная жидкость (по 2,5 мл в полиэтиленовом флаконе-капельнице, в картонной пачке с контролем первого вскрытия 1 флакон и инструкция по применению Ксалакома).

Состав 1 мл глазных капель:

• действующие вещества: тимолола малеат – 6,83 мг (что соответствует содержанию тимолола – 5 мг); латанопрост – 0,05 мг;
• дополнительные компоненты: натрия дигидрофосфата моногидрат, бензалкония хлорид (в виде 50% раствора), натрия гидрофосфат безводный, натрия хлорид, вода для инъекций.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Ксалаком, является противоглаукомным препаратом, в состав которого входят аналог простагландина F_2α (латанопрост) и неселективный β₁- и β₂-адреноблокатор (тимолол). Эти активные составляющие имеют различный механизм влияния на повышенное внутриглазное давление (ВГД), что приводит к более выраженному снижению последнего по сравнению с эффектом, отмечаемым при использовании каждого из них в качестве препарата монотерапии.

Латанопрост

Активное вещество относится к селективным агонистам рецепторов простаноида FP, способствует снижению ВГД в результате усиления оттока водянистой влаги, преимущественно увеосклеральным путем и через трабекулярную сеть. Латанопрост не оказывает значимого воздействия на выработку водянистой влаги и степень проницаемости гематоофтальмического барьера.

На фоне кратковременного курса терапии латанопростом у больных с псевдофакией не отмечалось просачивание флюоресцина в задний сегмент глаза. При использовании средства в терапевтических дозах выраженного фармакологического эффекта на дыхательную и сердечно-сосудистую системы выявлено не было.

Тимолол

Являясь некардиоселективным β-адреноблокатором, для которого не характерна значимая внутренняя симпатомиметическая активность, тимолол не демонстрирует прямое депрессивное влияние на миокард, а также не оказывает местное анестезирующее (мембраностабилизирующее) действие. Блокада β-адренорецепторов инициирует уменьшение сердечного выброса у здоровых людей и у пациентов с поражением сердца. При наличии тяжелых нарушений функции миокарда β-адреноблокаторы могут препятствовать стимулирующему действию симпатической нервной системы, необходимому для нормальной работы сердца.

В бронхах и бронхиолах блокада β-адренорецепторов обуславливает возрастание сопротивления дыхательных путей вследствие воздействия парасимпатической нервной системы. Данный эффект может нести угрозу здоровью больных с бронхиальной астмой и другими бронхоспастическими заболеваниями.

Использование тимолола малеата в форме капель глазных обеспечивает снижение повышенного и нормального ВГД как при наличии, так и при отсутствии глаукомы. Повышенное ВГД относится к основным факторам риска возникновения глаукоматозного выпадения полей зрения. Вероятность появления данного осложнения, а также повреждения зрительного нерва увеличивается с повышением давления жидкости внутри глаза.

Точный механизм понижения ВГД в результате воздействия тимолола малеата не выявлен. Согласно результатам тонографии и флуорофотометрии, он может быть связан со снижением продукции водянистой влаги. Но при проведении отдельных исследований установлено также незначительное возрастание оттока водянистой влаги. Кроме того, возможно подавление усиленного синтеза циклического аденозин-монофосфата (АМФ), обусловленного эндогенной β-адренергической стимуляцией. На проницаемость гематоофтальмического барьера какого-либо воздействия тимолола не выявлено.

Начальный эффект сочетанного использования тимолола малеата и латанопроста отмечается уже в течение 1 часа после инстилляции Ксалакома, а максимальное терапевтическое действие наблюдается на протяжении 6–8 часов. В случае многократного применения препарата после его введения адекватное снижение ВГД сохраняется на протяжении 24 часов.

Фармакокинетика

Фармакокинетическое взаимодействие между тимолола малеатом и латанопростом не было зафиксировано. Однако спустя 1–4 часа после введения Ксалакома в водянистой влаге было выявлено повышение уровня кислоты латанопроста приблизительно в 2 раза при сравнении с монотерапией.

Латанопрост

Действующее вещество, являясь пролекарством, активно проникает сквозь роговицу, в процессе гидролизуется до образования кислоты – биологически активной формы. Максимальная концентрация (C_max) в водянистой влаге отмечается спустя 2 часа после местного использования, системная биодоступность кислоты латанопроста после инстилляции составляет 45%.

Объем распределения вещества (V_d) равен 0,16 ± 0,02 л/кг. В водянистой влаге после местного применения Ксалакома кислота латанопроста выявляется на протяжении первых 4 часов, а в плазме – только в течение первого часа. С белками плазмы вещество связывается на 87%.

Гидролиз латанопроста происходит под воздействием эстераз в роговице глаза с вырабатыванием кислоты, которая, попадая в системный кровоток, метаболизируется главным образом путем бета-окисления жирных кислот в печени. В результате чего образуются 1,2-динор- и 1,2,3,4-тетранор-метаболиты. Период полувыведения (Т_1/2) кислоты латанопроста из плазмы составляет 17 минут, плазменный клиренс – 0,4 л/ч/кг. Элиминируются метаболиты преимущественно почками: с мочой после местного использования выводится примерно 88% дозы.

Тимолола малеат

После введения глазных капель в водянистой влаге C_max тимолола малеата достигается спустя 1 час. Часть используемой дозы абсорбируется системно и C_max вещества в плазме на уровне 1 нг/мл отмечается через 10–20 минут после введения препарата 1 раз в сутки по 1 капле в каждый глаз (0,3 мг).

Метаболическая трансформация тимолола малеата интенсивно протекает в печени, Т_1/2 составляет приблизительно 6 часов. Метаболиты и незначительное количество неизмененного вещества экскретируются с мочой.

Показания к применению

Ксалаком рекомендован к применению у пациентов с открытоугольной глаукомой или повышенным офтальмотонусом для снижения повышенного давления жидкости внутри глаза при недостаточном эффекте терапии другими лекарственными препаратами для местного применения, снижающими ВГД.

Противопоказания

Абсолютные:

• атриовентрикулярная блокада (AV-блокада) II–III степени без контроля электрокардиостимулятора;
• синусовая брадикардия;
• синоатриальная блокада;
• синдром слабости синусового узла (СССУ);
• кардиогенный шок;
• клинически выраженная сердечная недостаточность;
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) тяжелого течения;
• реактивные заболевания дыхательных путей, включая бронхиальную астму или указания на нее в анамнезе;
• возраст до 18 лет;
• гиперчувствительность к любому из составляющих лекарственного средства.

Относительные (следует применять Ксалаком с особой осторожностью):

• открытоугольная глаукома в сочетании с псевдофакией;
• воспалительная, неоваскулярная, врожденная или закрытоугольная глаукома;
• пигментная глаукома (ввиду недостаточного опыта лечения Ксалакомом);
• афакии, псевдофакии с разрывом задней капсулы хрусталика;
• наличие факторов риска макулярного отека (при использовании латанопроста зафиксированы случаи возникновения макулярного отека, включая цистоидный);
• указания в анамнезе на герпетический кератит;
• AV-блокада I степени (β-адреноблокаторы оказывают отрицательное влияние на время проведения импульса в миокарде);
• нарушения периферического кровообращения (в т. ч. тяжелые формы болезни Рейно или синдрома Рейно);
• наличие болезней роговицы (препарат может вызвать сухость слизистой оболочки глаз).

Рекомендуется избегать использования Ксалакома при наличии активной формы герпетического кератита и рецидивирующего герпетического кератита, в особенности, если он связан с лечением аналогами простагландина F_2α.

Пациентам с ХОБЛ тимолол назначают только в том случае, когда потенциальная польза от его применения для больного превышает вероятность развития негативных побочных реакций.

Ксалаком, инструкция по применению: способ и дозировка

Глазные капли Ксалаком рекомендуется закапывать взрослым (включая лиц пожилого возраста) 1 раз в сутки по 1 капле в один или оба глаза.

Для снижения риска возможных системных эффектов сразу после введения каждой капли следует в течение 2 минут надавить на нижнюю слезную точку, находящуюся на нижнем веке у внутреннего угла глаза.

В случае пропуска дозы, на следующий день инстилляцию проводят в обычное время, вводя 1 рекомендованную дозу (не удваивая ее).

Побочные действия

Нарушения, отмеченные на фоне применения Ксалакома:

• орган зрения: очень часто – усиление пигментации радужки; часто – повышенное слезообразование, фотофобия, боль в глазах, конъюнктивит, блефарит, нарушение зрения, гиперемия конъюнктивы, нарушения рефракции, катаракта, поражения конъюнктивы (в т. ч. точечные кровоизлияния, папиллярные реакции конъюнктивы, фолликулы), раздражение глаза (в т. ч. чувство жжения/зуд в глазах), поражения роговицы (включая кератит, эрозии, точечный кератит, пигментацию), выпадение полей зрения;
• обмен веществ: часто – гиперхолестеринемия;
• эндокринная система: часто – сахарный диабет;
• сердечно-сосудистая система: часто – повышение артериального давления (АД);
• нервная система: часто – головная боль;
• психические нарушения: часто – депрессия;
• костно-мышечная система: часто – артрит;
• кожные покровы и подкожные ткани: часто – гипертрихоз, сыпь, кожный зуд и изменения кожи (в т. ч. дерматохалазис, раздражение);
• инфекции и инвазии: часто – инфекции верхних отделов дыхательных путей, синусит, другие инфекции.

Ниже указаны побочные эффекты, зафиксированные при использовании активных компонентов Ксалакома в качестве препаратов монотерапии (за исключением нарушений, указанных выше).

Латанопрост:

• орган зрения: раздражение глаз (зуд, чувство жжения, покалывание, ощущение песка в глазах или инородного тела); ирит/увеит; отек век, временные точечные эрозии эпителия роговицы, кератит; утолщение, удлинение, усиление пигментации и увеличение количества ресниц и пушковых волос, изменение направления роста ресниц, иногда приводящее к раздражению глаз (данные изменения ресниц – обратимые и проходят после завершения терапии); фотофобия, затуманенное зрение; макулярный отек (при наличии афакии, псевдофакии с разрывом задней капсулы хрусталика или факторов риска возникновения макулярного отека), включая цистоидный; изменения в периорбитальной области и век, вызывающие углубление борозды верхнего века, кисты радужной оболочки, периорбитальный отек;
• дыхательная система: одышка, астма (в т. ч. острые приступы или обострение болезни при наличии бронхиальной астмы в анамнезе);
• нервная система: головокружение;
• костно-мышечная система: боли в мышцах/суставах;
• сердечно-сосудистая система: ощущение сердцебиения, обострение стенокардии у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС);
• инфекции и инвазии: герпетический кератит;
• кожные покровы и подкожные ткани: местные кожные реакции на веках, сыпь, потемнение кожи век (может быть обратимым);
• другие: неспецифические боли в груди.

Тимолол (в виде глазных капель):

• орган зрения: симптомы и признаки раздражения глаз (покраснение, повышенное слезотечение, ощущение жжения/песка в глазах, зуд); цистоидный макулярный отек, уменьшение чувствительности роговицы; сухость слизистой оболочки глаз, затуманенность зрения, кератит, блефарит, отслойка сосудистой оболочки после фильтрационных хирургических вмешательств, эрозии роговицы; нарушения зрения, в т. ч. диплопия и изменение рефракции, птоз;
• нервная система: головокружение, сонливость, головная боль, острые нарушения мозгового кровообращения, ишемия головного мозга, усиление симптомов миастении gravis, парестезия, обморок;
• психические нарушения: изменения поведения и психические расстройства, такие как тревога, нервозность, бессонница, спутанность сознания, симптомы депрессии, галлюцинации, дезориентация, депрессия и ночные кошмары, потеря памяти;
• сердечно-сосудистая система: снижение АД, похолодание рук и ног, синдром Рейно, ощущение сердцебиения, перемежающаяся хромота, прогрессирование стенокардии, аритмия, AV-блокада, блокада внутрисердечной проводимости, хроническая сердечная недостаточность, брадикардия, остановка сердца;
• дыхательная система: заложенность носа, кашель, бронхоспазм (преимущественно при наличии предшествующих бронхоспастических заболеваний), одышка, дыхательная недостаточность и отек легких;
• орган слуха и вестибулярный аппарат: шум в ушах;
• пищеварительная система: тошнота, диарея, рвота, сухость во рту, нарушение вкусовых ощущений, боль в области живота, диспепсия, ретроперитонеальный фиброз;
• обмен веществ: скрытые симптомы гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом;
• аллергические реакции: кожный зуд, крапивница, системные аллергические реакции, в т. ч. ангионевротический отек, анафилаксия, анафилактические реакции, локализованная и генерализованная сыпь;
• костно-мышечная система: миалгия, системная красная волчанка (СКВ);
• кожные покровы и подкожные ткани: кожная сыпь, алопеция, псевдопемфигоид, обострение псориаза или псориазоподобная сыпь;
• половая система: импотенция, снижение либидо, болезнь Пейрони, нарушение сексуальной функции;
• другие: астения/утомляемость, анорексия, отеки, боль в груди.

Крайне редко при значительном повреждении роговицы отмечались случаи кальцификации роговицы, связанные с использованием фосфатсодержащих глазных капель.

Передозировка

• латанопрост: на фоне передозировки наблюдались гиперемия конъюнктивы и раздражение глаз. В случае непреднамеренного перорального приема Ксалакома следует учитывать, что в 2,5 мл раствора содержится 0,125 мг латанопроста. Свыше 90% данного вещества подвергается метаболической трансформации во время первого прохождения через печень. При внутривенном инфузионном вливании латанопроста в дозе 0,003 мг/кг у здоровых добровольцев не наблюдалось появления каких-либо нарушений, но при введении препарата в дозе 0,0055–0,01 мг/кг отмечались головокружение, боль в животе, тошнота, приливы, утомляемость, потливость. После завершения инфузии эти эффекты проходили спустя 4 часа. При имеющейся умеренной бронхиальной астме введение латанопроста в количестве, в 7 раз превышающем терапевтическую дозу, не приводило к бронхоспазму;
• тимолола малеат: при случайной передозировке глазных капель были зафиксированы нарушения, подобные таковым при системном использовании β-адреноблокаторов: одышка, головная боль, головокружение, бронхоспазм, брадикардия, остановка сердца. Согласно результатам исследования in vitro тимолол легко выводится при диализе из цельной крови или плазмы, однако у пациентов с почечной недостаточностью он диализировался хуже.

При передозировке Ксалакома проводят симптоматическое лечение.

Особые указания

В случае необходимости одновременного использования нескольких глазных капель, их следует вводить с интервалом не менее 5 минут.

Глазные капли Ксалаком не следует использовать чаще 1 раза в сутки, т. к. более частое применение ослабляет эффект снижения ВГД.

В состав препарата входит бензалкония хлорид, который могут абсорбировать контактные линзы. Имеются сообщения о том, что данный компонент может вызвать появление точечной кератопатии и/или токсической язвенной кератопатии. Бензалкония хлорида также способен привести к раздражению глаз и обесцвечиванию мягких контактных линз. Пациентам, применяющим часто или длительно Ксалаком, при наличии сухости слизистой глаз или при возникновении состояний, повреждающих роговицу, необходим тщательный контроль состояния. Перед проведением инстилляций контактные линзы требуется снять, а затем установить спустя 15 минут после процедуры.

Латанопрост

Латанопрост может стать причиной постепенного увеличения концентрации в радужной оболочке коричневого пигмента. Усиление пигментации было отмечено в 16–20% случаев среди всех пациентов, которые использовали Ксалаком в течение 1 года (на основании фотофиксации). Изменение цвета радужки связано с возрастанием количества меланина в ее стромальных меланоцитах, а не с увеличением количества самих меланоцитов. Как правило, данный эффект является незначительным и не всегда может быть установлен клинически. Изменение цвета радужной оболочки одного или обоих глаз отмечается в преобладающем большинстве у лиц, имеющих смешанный цвет радужки, основой которого является коричневый цвет. Латанопрост не влияет на лентиго и невусы радужной оболочки, в передней камере глаза или трабекулярной сети отложение пигмента не наблюдалось.

Уровень снижения ВГД не зависит от степени увеличения концентрации коричневого пигмента в радужке. Вследствие этого терапию можно продолжать и при усилении пигментации радужки, но в этом случае пациентам требуется регулярное наблюдение. Использование Ксалакома может быть прекращено в зависимости от клинической картины.

Усиление пигментации отмечается, главным образом, на протяжении первого года терапии, намного реже – второго или третьего. После 4 лет лечения данная реакция не фиксировалась. Скорость прогрессирования изменения цвета со временем уменьшается и стабилизируется спустя 5 лет. После завершения терапии не наблюдалось усиления коричневой пигментации радужки, но изменение цвета глаз при этом может быть необратимым.

У пациентов, использующих офтальмологическое средство для лечения только одного глаза, усиливается риск развития гетерохромии.

Тимолола малеат

При местном использовании β-адреноблокаторов возможно развитие тех же нежелательных реакций, что и на фоне их системного применения.

Пациентам с тяжелыми болезнями сердца в анамнезе требуется постоянный контроль состояния для своевременного обнаружения симптомов сердечной недостаточности.

До проведения обширного оперативного вмешательства необходимо оценить целесообразность постепенного прекращения применения β-адреноблокаторов. Описаны случаи возникновения затяжной тяжелой артериальной гипотензии во время наркоза и трудностей при восстановлении и поддержании сердечной деятельности. При проведении операции подобные нежелательные реакции могут быть устранены посредством применения адекватных доз агонистов адренорецепторов.

Препараты, оказывающие β-адреноблокирующий эффект, способны подавлять системное агонистическое влияние эпинефрина, поэтому до хирургического вмешательства необходимо поставить в известность врача-анестезиолога о том, что больной получает тимолол.

В период терапии блокаторами β-адренорецепторов может наблюдаться усиление гипогликемического действия пероральных сахароснижающих средств и маскировка проявлений и симптомов гипогликемии. Поэтому Ксалаком требуется использовать с особой осторожностью больным с сахарным диабетом (в особенности лабильного течения) или со спонтанной гипогликемией, принимающим пероральные противодиабетические препараты или инсулин.

Терапия блокаторами β-адренорецепторов может маскировать признаки гипертиреоза, вследствие этого внезапное прекращение их применения может привести к обострению данного заболевания.

При использовании β-адреноблокаторов у пациентов с указаниями в анамнезе на атопию или тяжелые анафилактические реакции на различные аллергены возможно усиление ответа при повторном контакте с этими аллергенами. Следует учитывать, что в таком случае эффект эпинефрина (адреналина), используемого в обычных дозах для купирования анафилактических реакций, может быть недостаточным.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

Инстилляции Ксалакома могут вызвать кратковременное затуманивание зрения. До тех пор, пока данное нарушение не будет снято, пациентам не следует садиться за руль автомобиля или управлять другой сложной техникой.

Применение при беременности и лактации

Во время беременности адекватные и хорошо контролируемые исследования безопасности терапии Ксалакомом не проводились. В процессе эпидемиологических изысканий на фоне приема пероральных β-адреноблокаторов не были зарегистрированы случаи пороков развития плода, вместе с тем отмечалась повышенная угроза задержки внутриутробного развития. Также у новорожденных, матери которых в период беременности получали β-адреноблокаторы, были выявлены симптомы и признаки блокады β-адренорецепторов (в т. ч. снижение АД, брадикардия, нарушение дыхательной функции, гипогликемия). Если беременная женщина применяла β-адреноблокаторы, новорожденный в первые дни жизни нуждается в тщательном мониторинге состояния.

Ввиду вышесказанного применение Ксалакома при беременности допускается, только в том случае, когда ожидаемая польза терапии для матери превосходит возможный риск для плода.

Латанопрост и его метаболиты могут проникать в грудное молоко, тимолола малеат также обнаруживается в материнском молоке при использовании в виде глазных капель. Если назначение офтальмологического препарата необходимо в период лактации, следует прекратить грудное вскармливание.

Применение в детском возрасте

Использование Ксалакома у пациентов, младше 18 лет противопоказано, ввиду отсутствия данных подтверждающих его эффективность и безопасность у подростков и детей.

Применение в пожилом возрасте

Лицам пожилого возраста корректировать дозу Ксалакома не требуется.

Лекарственное взаимодействие

Специальные исследования по взаимодействию Ксалакома с другими лекарственными веществами/средствами не проводились.

Реакции взаимодействия, которые могут наблюдаться при комбинации Ксалакома или одного из его активных компонентов с другими лекарственными веществами/препаратами:

• аналоги простагландинов: может возникнуть парадоксальное повышение ВГД при сочетанном закапывании в глаза 2 аналогов простагландинов; одновременное использование 2 и более простагландинов, их производных или аналогов не рекомендуется;
• другие β-адреноблокаторы (пероральной прием): возможно усугубление системных проявлений этих препаратов или более значительное снижение ВГД; следует избегать данной комбинации;
• эпинефрин (адреналин): существует риск возникновения мидриаза при комбинации с тимолола малеатом;
• средства, приводящие к снижению содержания катехоламинов; блокаторы медленных кальциевых каналов, сердечные гликозиды, антиаритмические вещества, β-адреноблокаторы, гуанетидин: может отмечаться их аддитивное действие с тимолола малеатом, вызывающее возникновение системной артериальной гипотензии и/или выраженной брадикардии;
• ингибиторы изофермента CYP2D6 (пароксетин, флуоксетин, хинидин): при их комбинации с тимололом возможно усиление системной β-блокады (депрессия, снижение частоты сердечных сокращений);
• клонидин: при его внезапной отмене усиливается гипертензия, сочетанное применение клонидина с β-адреноблокаторами может повысить выраженность этой реакции.

Аналоги

Аналогами Ксалакома являются: Дуопрост, ДуоТрав, Таптиком, Азарга, Косопт, Ксалатан, Латанопрост-Тева, Комбиган, Ганфорт, Ксалатамакс и др.

Сроки и условия хранения

Хранить в месте, защищенном от света, недоступном для детей, при температуре 2–8 °C.

Срок годности – 2 года.

После вскрытия флакон-капельницу с глазными каплями следует хранить при температуре, не превышающей 25 °C, на протяжении не более 4 недель.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы о Ксалакоме

Согласно немногочисленным отзывам, Ксалаком эффективно и быстро снижает ВГД, не позволяя его показателям вырасти до критических значений и способствуя улучшению состояния органов зрения при глаукоме. Вместе с тем пациенты часто указывают на развитие большого числа побочных эффектов на фоне лечения. К недостаткам препарата также относят значительное количество противопоказаний и его высокую стоимость. Во всех отзывах отмечают, что использовать данное офтальмологическое средство необходимо только по назначению врача и под его наблюдением.

Цена на Ксалаком в аптеках

Цена на Ксалаком примерно составляет 640–720 руб. за флакон, содержащий 2,5 мл.