Иматиниб-ТЛ

Иматиниб-ТЛ – противоопухолевый лекарственный препарат, ингибирующий протеинтирозинкиназу.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма Иматиниб-ТЛ – капсулы: твердые желатиновые, заполнены порошком от белого до желтого (с возможным коричневым оттенком) цвета; дозировка 50 мг – размер №3, белый корпус и оранжевая крышечка, дозировка 100 мг – размер №1, корпус и крышка желтые (по 10 или 12 шт. в ячейковых контурных упаковках, либо по 60, 100 или 120 шт. в банках из полимера, в пачке из картона по 6, 10 или 12 упаковок, либо по 1 банке).

В состав 1 капсулы Иматиниб-ТЛ входят:

• действующее вещество: иматиниба мезилат – 59,75 или 119,5 мг (соответствует содержанию иматиниба – 50 или 100 мг);
• вспомогательные ингредиенты: кросповидон, аэросил (кремния диоксид коллоидный), целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат.

Состав оболочки:

• капсула №3: желатин, титана диоксид, краситель азорубин (Е122), краситель желтый солнечный закат (Е110);
• капсула №1: желатин, титана диоксид, краситель железа оксид желтый.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Согласно инструкции, Иматиниб оказывает следующее фармакодинамическое действие:

• селективно ингибирует фермент Bcr-Abl-тирозинкиназу, которая образуется при слиянии протоонкогена Abl (Abelson) и участка гена Bcr (breakpoint cluster region), на клеточном уровне, избирательно подавляя пролиферацию и вызывая апоптоз клеточных линий, экспрессирующих Bcr-Abl-тирозинкиназу, в т. ч и незрелые лейкозные клетки, формирующиеся у положительных по филадельфийской хромосоме пациентов с острым лимфобластным лейкозом и ХМЛ (хроническим миелоидным лейкозом);
• селективно ингибирует рост Bcr-Abl-позитивных колоний, получаемых из клеток крови пациентов с ХМЛ;
• запускает апоптоз и ингибирует митоз клеток стромальных опухолей ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), экспрессирующих тирозинкиназу с мутацией c-Kit рецептора.

Активация рецепторов к факторам роста Abl-фрагмента тирозинкиназы или тромбоцитов может быть причиной развития как миелодиспластических (МДС) и/или миелопролиферативных (МПЗ) болезней, так и гиперэозинофильного синдрома, выбухающей дерматофибросаркомы, хронического эозинофильного лейкоза. Системный мастоцитоз может базироваться на активации c-Kit рецептора тирозинкиназы, а также рецепторов к факторам роста тромбоцитов. Иматиниб ингибирует клеточную пролиферацию и передачу сигнала в клетках, образующиеся в результате сбоя регуляции активности факторов роста тромбоцитов и стволовых клеток, c-Kit рецептора и Abl-фрагмента тирозинкиназы.

Фармакокинетика

• всасывание: биодоступность препарата при пероральном применении составляет ~ 98%, AUC (коэффициент показателя площадь под кривой «концентрация – время») составляет от 40 до 60%; прием препарата натощак, в сравнении с одновременным приемом пищи, содержащей большое количество жиров, незначительно увеличивает степень всасывания вещества и замедляет скорость процесса;
• распределение: в исследованиях применения иматиниба в клинически значимых дозах in vitro установлено, что он до 95% связывается с белками плазмы крови (в основном с альбумином и кислым α-гликопротеином, в небольшом количестве – с липопротеином);
• метаболизм: основной метаболит иматиниба, циркулирующий в кровяном русле – N-деметилированное пиперазиновое производное, обладающее in vitro фармакологическим действием, сходным с таковым неизмененного исходного вещества. Значение AUC для метаболита составляет лишь 16% от AUC иматиниба, а связывание с белками плазмы у метаболита подобно таковому для иматиниба;
• выведение: опытным путем определено, что за 1 неделю кишечником выводится до 68% введенной дозы, почками – 13%. При этом до 25% экскретируется в неизмененном виде (20% – кишечником, 5% – почками), остальные 75% выводятся в виде метаболитов. Период полувыведения (Т½) у здоровых добровольцев составляет около 18 часов. В диапазоне доз 25–1000 мг отмечается прямая линейная зависимость AUC от величины дозы. Применение повторных доз 1 раз в день фармакокинетику иматиниба не меняет. Показатель равновесной концентрации (C_ss) превышает исходную концентрацию в 1,5–2,5 раза.

Показания к применению

• положительный по филадельфийской хромосоме (Ph+) впервые выявленный хронический миелоидный лейкоз (XMЛ) у взрослых и детей;
• Ph+ XMЛ в хроническом течении в случае неудачного предшествующего лечения интерфероном альфа либо в фазе акселерации/бластного криза у взрослых и детей;
• Ph+ впервые выявленный острый лимфобластный лейкоз (OЛЛ) в комбинации с химиотерапией у взрослых пациентов;
• Ph+ OЛЛ рецидивирующий или рефрактерный в качестве монотерапии у взрослых пациентов;
• МДС/МПЗ заболевания, связанные с генными перестройками рецептора фактора роста тромбоцитов у взрослых пациентов;
• системный мастоцитоз (СМ) с отсутствием D816V c-Kit мутации или с неизвестным c-Kit мутационным статусом у взрослых пациентов;
• гиперэозинофильный синдром (ГЭС)/хронический эозинофильный лейкоз (ХЭЛ) с позитивной или негативной аномальной FIP1L1-PDGFR α-тирозинкиназой у взрослых пациентов;
• неоперабельная, рецидивирующая/метастатическая выбухающая дерматофибросаркома у взрослых пациентов.

Противопоказания

Абсолютные:

• период беременности и лактации (грудного вскармливания);
• возраст до 2 лет;
• гиперчувствительность к иматинибу или вспомогательным веществам препарата.

Относительные:

• тяжелая печеночная/почечная недостаточность;
• сердечно-сосудистые заболевания и/или наличие факторов риска развития сердечной недостаточности;
• регулярный гемодиализ.

Инструкция по применению Иматиниб-ТЛ: способ и дозировка

Капсулы Иматиниб-ТЛ принимают внутрь, во время приема пищи, запивая большим количеством (до 200 мл) воды.

Суточную дозу иматиниба 400 и 600 мг следует принимать за 1 раз; 800 мг разделяют на 2 приема (по 400 мг в утреннее и вечернее время).

При невозможности проглотить капсулу целиком (к примеру, детям) ее содержимое разводят водой либо яблочным соком. Содержимое капсулы в требуемой дозе помещают в стакан и заливают жидкостью в объеме ~ 50 мл для капсулы 100 мг и размешивают до образования гомогенной суспензии. Сразу после приготовления суспензию требуется принять внутрь.

Рекомендуемые дозы Иматиниб-ТЛ:

• XMЛ: хроническая фаза – по 400 мг в сутки; фаза акселерации и бластный криз – 600 мг в сутки, всю дозу принимают за 1 раз, терапию проводят до тех пор, пока наблюдается клинический эффект. В случае отсутствия выраженных побочных реакций (не связанных с лейкозом нейтропении или тромбоцитопении), либо при необходимости, в хронической фазе дозу повышают с 400 до 600 или 800 мг в сутки, в фазе акселерации или при бластном кризе – с 600 до 800 мг в сутки. Такое повышение также может быть необходимо в случае прогрессирования на любой стадии XMЛ, если отсутствует удовлетворительный гематологический ответ после 3 месяцев терапии, цитогенетический ответ – спустя 12 месяцев, либо при утрате достигнутого ранее гематологического/цитогенетического ответа. Детям старше 2 лет режим дозирования определяют на основании площади поверхности тела, так в хронической фазе XMJI и фазе акселерации рекомендуется доза – 340 мг/м² в сутки, максимальная детская суточная доза – 600 мг. Принимать суточную дозу можно одномоментно или разделить на 2 равных дозы – утреннюю и вечернюю;
• Ph+ OЛЛ: по 600 мг в сутки;
• МДС/МПЗ заболевания: по 400 мг в сутки (в случае появления признаков прогрессирования заболевания прием иматиниба следует прекратить);
• неоперабельная, рецидивирующая и/или метастатическая выбухающая дерматофибросаркома: по 800 мг в сутки;
• СМ при отсутствии D816V c-Kit мутации, а также при неизвестном мутационном статусе и недостаточной эффективности предыдущей терапии: по 400 мг в сутки;
• СМ, вызванный аномальной FIP1L1-PDGFR а-тирозинкиназой, формирующейся в результате слияния генов Fip likel и PDGFR: начальная доза – 100 мг в сутки, в случае недостаточной эффективности и при отсутствии выраженных побочных реакций повышение дозы возможно до 400 мг в сутки;
• ГЭС/ХЭЛ с позитивной или негативной аномальной FIP1L1-PDGFR α-тирозинкиназой у взрослых пациентов: начальная доза – 100 мг в сутки, в случае недостаточной эффективности и при отсутствии выраженных побочных реакций повышение дозы возможно до 400 мг в сутки.

Коррекция режима дозирования иматиниба необходима в следующих случаях:

• развитие негематологических побочных эффектов;
• увеличение концентрации в сыворотке крови билирубина в 3 раза, повышение активности печеночных трансаминаз в 5 раз и более от верхней границы нормы (ВГН);
• развитие серьезных побочных реакций со стороны системы крови и лимфы (тяжелые тромбоцитопения и нейтропения).

Побочные действия

Длительный ежедневный прием капсул Иматиниб-ТЛ взрослые и дети с XMЛ в целом переносят хорошо, большинство побочных реакций проявляются в легкой или умеренной степени. При получении иматиниба по различным показаниям побочные действия почти у всех пациентов схожи.

Наиболее часто вследствие приема препарата регистрировались: анемия, тромбоцитопения, нейтропения, головная боль, отеки, диспепсия, увеличение массы тела, тошнота/рвота, диарея, мышечные судороги, миалгии, сыпь, боль в животе, слабость. Все эти побочные эффекты легко купировались.

Нежелательные явления, отмечаемые в ходе клинических исследований иматиниба:

• инфекции: нечасто – герпес простой или опоясывающий, воспаление гиподермы, назофарингит, синусит, пневмония, инфекции верхних дыхательных путей, грипп, инфекции мочевыводящих путей, сепсис, гастроэнтерит; иногда – микозы;
• доброкачественные, злокачественные, неуточненные новообразования (в т. ч. полипы и кисты): иногда – синдром лизиса опухоли;
• кровеносная и лимфатическая системы: очень часто – тромбоцитопения, нейтропения, анемия; часто – панцитопения, нейтропеническая лихорадка; нечасто – лимфопения, тромбоцитемия, угнетение костномозгового кроветворения, лимфаденопатия, эозинофилия; иногда – гемолитическая анемия;
• обмен веществ и питание: часто – анорексия; нечасто – повышение или снижение аппетита, гипергликемия, гипокалиемия, гипофосфатемия, гиперурикемия, дегидратация, подагра, гиперкальциемия, гипонатриемия; иногда – гиперкалиемия, гипомагниемия;
• психика: часто – бессонница; нечасто – тревога, депрессия, снижение либидо; иногда – спутанность сознания;
• нервная система: очень часто – головная боль; часто – головокружения, нарушение вкуса, гипестезия, парестезии; нечасто – сонливость, мигрень, обморок, периферическая нейропатия, ишиас, нарушения памяти, тремор, синдром беспокойных ног, геморрагический инсульт, отек мозга; иногда – судороги, повышение внутричерепного давления, неврит зрительного нерва;
• орган зрения: часто – повышение слезоотделения, нечеткость зрения, отек век, конъюнктивит, конъюнктивальные кровоизлияния, синдром сухого глаза; нечасто – боль и раздражение в глазах, кровоизлияния в склеру, орбитальный отек, блефарит, ретинальные кровоизлияния, макулярный отек; иногда – отек диска зрительного нерва, кровоизлияния в стекловидное тело, катаракта, глаукома;
• орган слуха и лабиринтные нарушения: нечасто – шум в ушах, вертиго, снижение слуха;
• сердечно-сосудистая система: нечасто – тахикардия, ощущение сердцебиения, ХСН (хроническая сердечная недостаточность), отек легких, приливы, тромбозы/эмболии, кровоизлияния; иногда – фибрилляция предсердий, аритмии, внезапная остановка сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, перикардиальный выпот, повышение/снижение артериального давления, похолодание конечностей, гематомы и субдуральные гематомы, синдром Рейно, тампонада сердца, перикардит; единичные случаи – анафилактический шок;
• дыхательная система, органы грудной клетки и средостения: часто – одышка, кашель, носовое кровотечение; нечасто – боли в глотке или гортани, фарингит, острая дыхательная недостаточность, плевральный выпот, интерстициальная пневмония; иногда – плевральная боль, легочная гипертензия, легочный фиброз, легочные кровоизлияния;
• пищеварительная система: очень часто – тошнота/рвота, диспепсия, диарея, боли в животе; часто – сухость во рту, метеоризм, вздутие живота, запор, гастрит, рефлюкс гастроэзофагеальный; нечасто – изъязвление слизистой полости рта, стоматит, желудочно-кишечные кровотечения, мелена, отрыжка, эзофагит, язва желудка, асцит, рвота кровью, дисфагия, хейлит, панкреатит, гастроинтестинальная перфорация, кровотечения/некроз гастроинтестинальной опухоли; иногда – колит, воспаление кишечника, паралитическая или обтурационная кишечная непроходимость, дивертикулит;
• гепатобилиарная система: часто – повышение активности печеночных трансаминаз; нечасто – гипербилирубинемия, желтуха, гепатит; иногда – печеночная недостаточность, некроз печени;
• дерматологические реакции: очень часто – дерматит, экзема, периорбитальные отеки, высыпания на коже; часто – зуд, отечность лица, эритема, сухость кожи, реакции фотосенсибилизации, ночная потливость, алопеция; нечасто – пустулезная сыпь, гипергидроз, крапивница, ушибы, повышенная предрасположенность к образованию гематом, гипотрихоз, эксфолиативный дерматит, экхимозы, гипер- или гипопигментация кожи, повреждение ногтей, петехии, фолликулит, псориаз, буллезная сыпь, пурпура; иногда – изменение цвета ногтей, синдром Свита, синдром Стивенса – Джонсона, мультиформная эритема, лейкокластический васкулит, острая генерализованная пустулезная экзантема, лихеноидный кератоз, ладонно-подошвенная эритродизестезия, красный плоский лишай, Синдром Лайелла, ангионевротический отек;
• костно-мышечная и соединительная ткань: очень часто – костно-мышечные боли (в т. ч. артралгии, миалгии, боль в костях), мышечные спазмы и судороги; часто – припухлость суставов; нечасто – скованность в мышцах и суставах; иногда – артриты, мышечная слабость; частота неизвестна – аваскулярный некроз/некроз головки бедренной кости, замедление роста у детей, миопатия/рабдомиолиз;
• почки и мочевыводящая система: нечасто – гематурия, боль в почках, острая почечная недостаточность, учащенное мочеиспускание;
• эндокринная система, половые органы, молочная железа: нечасто – эректильная дисфункция, нарушения менструального цикла, гинекомастия, меноррагия, сексуальная дисфункция, увеличение молочных желез, боль в сосках, отек мошонки; единичные случаи – кровотечение из кисты желтого тела/яичника;
• прочие реакции: очень часто – задержка жидкости, отеки, увеличение массы тела, повышенная утомляемость; часто – повышение температуры тела, слабость, анасарка, дрожь, озноб, снижение массы тела; нечасто – общее недомогание, боль в груди, повышение содержания в сыворотке крови креатинина и активности креатинфосфокиназы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы; иногда – повышение активности амилазы в плазме.

Передозировка

Фиксировались отдельные случаи передозировки иматиниба.

Реакция на передозировку иматиниба у взрослых пациентов в зависимости от дозирования:

• 1200–1600 мг курсом от 1 до 10 дней: повышенная утомляемость, головная боль, сыпь, тошнота/рвота, диарея, отеки, эритема, припухлость лица, мышечные спазмы, панцитопения, тромбоцитопения, снижение аппетита, боль в животе;
• 1800–3200 мг курсом от 1 до 10 дней: слабость, миалгия, повышение в крови активности креатинфосфокиназы, концентрации билирубина, желудочно-кишечные боли;
• 6400 мг разово: тошнота/рвота, боль в животе, отек лица, гипертермия, снижение количества тромбоцитов и повышение активности печеночных ферментов;
• 8000–10 000 мг разово: рвота, желудочно-кишечные боли.

Реакция на передозировку иматиниба у детей 3 лет: прием разовой дозы 400 мг – рвота, диарея, анорексия; в дозе 980 мг – диарея, снижение количества лейкоцитов.

Данных об антидоте иматиниба нет, в случае передозировки рекомендуется медицинское наблюдение за пациентом и проведение симптоматического лечения.

Особые указания

Иматиниб-ТЛ следует принимать только под наблюдением врача с опытом применения противоопухолевых препаратов.

Следует избегать попадания содержимого капсул на кожу, в глаза и в дыхательные пути.

В ходе терапии рекомендуется проведение регулярных клинических исследований периферической крови и контроль функции печени (билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы).

За пациентами с заболеваниями сердца и нарушением функции почек необходимо обеспечить тщательный медицинский контроль.

Поскольку вследствие применения иматиниба у 1–2% пациентов наблюдается выраженная задержка жидкости, желателен регулярный контроль массы тела. В случае неожиданного быстрого увеличения веса больного проводят обследование и при необходимости назначают прием диуретиков и/или временно прекращают терапию иматинибом. Чаще всего развитие задержки жидкости отмечается в пожилом возрасте при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях. В случае выраженной задержки жидкости нельзя исключать вероятность тяжелого течения патологии с летальным исходом.

Учитывая наличие сведений о развитии гипотиреоза на фоне применения иматиниба у больных после тиреоидэктомии, получающих заместительную терапию левотироксином, им необходим регулярный контроль уровня тиреотропного гормона.

При МДС/МПЗ с высоким уровнем эозинофилов следует проводить электрокардиографическое (ЭКГ) исследование и определять концентрацию кардиоспецифичного тропонина в сыворотке крови. Если в начале терапии выявляются отклонения этих показателей от нормы, рассматривается возможность применения одновременно с иматинибом системных глюкокортикостероидов (для профилактики) в дозе 1–2 мг/кг на протяжении 1–2 недель.

В начале терапии иматинибом у пациентов с заболеваниями сердца и гиперэозинофильным синдромом регистрировались отдельные случаи кардиогенного шока и/или левожелудочковой недостаточности. Такие состояния, после введения системных глюкокортикостероидов, купируются мерами, направленными на поддержание кровообращения, и временной отменой приема препарата.

При злокачественных гастроинтестинальных стромальных опухолях у пациентов наблюдались желудочно-кишечные кровотечения, а также кровоточивость метастатических очагов. Кровотечения открывались в зависимости от локализации опухолевых очагов как в органах брюшной полости, так и в печени.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

При возникновении таких побочных эффектов, как затуманивание зрения и головокружение, следует воздерживаться от занятий потенциально опасными видами работ, в т. ч. от управления транспортными средствами.

Применение при беременности и лактации

Данных по применению иматиниба беременными женщинами не имеется. Но проведенные на животных исследования показали, что иматиниб оказывает токсическое воздействие на репродуктивную функцию. Потенциальный риск для плода на сегодня неизвестен, поэтому применение Иматиниб-ТЛ во время беременности противопоказано. Женщины детородного возраста должны во время курса лечения и как минимум на протяжении 3 месяцев после него использовать надежные контрацептивные средства.

Нет данных о выделении иматиниба у кормящих матерей с грудным молоком. По данным исследований, проведенных на животных, было выявлено, что в значительных количествах иматиниб в неизмененном виде и/или его метаболиты выделяются с молоком. При необходимости принимать Иматиниб-ТЛ во время лактации женщинам необходимо отказаться от грудного вскармливания.

Применение в детском возрасте

Опыт лечения ХМЛ иматинибом у детей до 2 лет ограничен, недостаточно данных о безопасности и эффективности применения Иматиниб-ТЛ по другим показаниям у пациентов до 18 лет. Требуется тщательный мониторинг состояния детей, применяющих иматиниб, поскольку есть сообщения о задержке их роста.

При нарушениях функции почек

Существенной роли в выведении иматиниба и его метаболитов почки не играют. Пациентам с нарушениями функции почек или при систематическом проведении гемодиализа терапию рекомендуется начинать, соблюдая осторожность, с минимальной эффективной суточной дозы – 400 мг. В случае непереносимости препарата начальную суточную дозу допускается снизить, при недостаточной эффективности – увеличить.

При нарушениях функции печени

Пациентам с печеночной недостаточностью необходим регулярный контроль клинического анализа крови и активности ферментов печени.

Ввиду того, что иматиниб главным образом метаболизируется в печени, пациентам с нарушением функции печени лекарственное средство назначают в минимальной суточной дозе – 400 мг. В случае развития нежелательных токсических реакций дозу следует еще уменьшить, поскольку вероятно усиление его действия.

Применение в пожилом возрасте

Пациентам пожилого возраста коррекции режима дозирования Иматиниб-ТЛ не требуется.

Лекарственное взаимодействие

• ингибиторы изофермента CYP3A4 (в т. ч. кетоконазол): возможно повышение плазменной концентрации иматиниба;
• индукторы изофермента CYP3A4 (в т. ч. дексаметазон): возможно усиление метаболизма иматиниба и снижение его плазменной концентрации;
• симвастатин: увеличиваются в 2 раза показатели C_max и в 3,5 раза AUC симвастатина вследствие ингибирования иматинибом изофермента CYP3A4;
• препараты, являющиеся субстратами CYP3A4 и имеющие узкий диапазон терапевтической концентрации, препараты, содержащие парацетамол: рекомендуется соблюдать осторожность при такой комбинации;
• препараты, являющиеся субстратами изофермента CYP2D6: возможно усиление действия при их сочетанном применении с иматинибом.

Аналоги

Аналогами Иматиниб-ТЛ являются: Имаглив, Генфатиниб, Иматиб, Гливек, Иматиниб, Иматиниб Медак, Иматиниб Гриндекс, Иматиниб-Тева, Иматиниб-Альвоген, Филахромин ФС, Неопакс и др.

Сроки и условия хранения

Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25 °C. Беречь от детей.

Срок годности – 2 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы о Иматиниб-ТЛ

Отзывы о Иматиниб-ТЛ достаточно разноплановые, поскольку он является препаратом выбора для терапии хронического миелолейкоза и включен в перечень лекарственных препаратов, которые назначаются решением врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений и применяются у большого количества пациентов. Кроме того, у активного вещества препарата, иматиниба, много побочных эффектов, в связи с чем встречаются как положительные, так и отрицательные отзывы.

Обеспечение такими препаратами по рецептам врача осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи бесплатно. Ранее с такой целью использовали оригинальный препарат Гливек, на сегодня он заменяется разнообразными дженериками, в число которых входит Иматиниб-ТЛ. По мнению специалистов, замена Гливека дженериками не отражается на качестве терапии, разница только в форме выпуска – капсулы или таблетки.

Цена на Иматиниб-ТЛ в аптеках

Примерная цена на Иматиниб-ТЛ капсулы в дозировке 100 мг (120 шт. в упаковке) – 28 000 руб.