Сальмекорт

Сальмекорт – комбинированный препарат с бронхолитическим и противовоспалительным действием.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма – аэрозоль для ингаляций дозированный: суспензия почти белого или белого цвета, помещенная в алюминиевый аэрозольный баллончик под давлением с дозирующим клапаном (в картонной пачке 1 баллончик, содержащий 120 доз аэрозоля, и инструкция по применению Сальмекорта).

Активные вещества в составе 1 дозы:

• салметерол – 25 мкг (ксинафоат салметерола – 36,3 мкг);
• пропионат флутиказона – 50, 125 или 250 мкг.

Вспомогательные компоненты: полиэтиленгликоль 1000; 1,1,1,2-тетрафторэтан (HFA-134a).

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Сальмекорт является комбинированным бронходилатирующим средством.

Основные свойства активных компонентов:

• салметерол – относится к числу селективных агонистов β₂-адренорецепторов длительного действия (не меньше 12 часов). Молекула вещества имеет длинную боковую цепь, связывающую ее с наружным доменом рецептора. Салметерол за счет этого фармакологического свойства для предупреждения гистамин-индуцированного бронхоспазма более эффективен и приводит к более длительной бронходилатации в сравнении с обычными агонистами β₂-рецепторов короткого действия. Длительно и эффективно ингибирует высвобождение медиаторов тучных клеток в тканях легких, включая лейкотриены, гистамин и PgD₂. Подавляет как раннюю, так и позднюю стадию аллергической реакции. После введения однократной дозы отмечается уменьшение гиперреактивности бронхов, эффект ингибирования поздней стадии сохраняется на протяжении более 30 часов после применения, когда бронходилатирующий эффект уже отсутствует;
• пропионат флутиказона – является местным глюкокортикостероидом. При ингаляционном способе применения в рекомендуемых дозах оказывает выраженное противоаллергическое и противовоспалительное действие, что приводит к снижению выраженности симптомов и количества обострений заболеваний, которые сопровождаются обструкцией дыхательных путей. В случае продолжительного применения максимальных доз пропионата флутиказона суточная/резервная секреция гормонов коры надпочечников у взрослых и детей остается в пределах нормы. После проводимой терапии остаточное уменьшение резервной функции надпочечников может длительно сохраняться.

Фармакокинетика

Сведений, подтверждающих взаимное влияние активных компонентов Сальмекорта, нет.

Салметерол

После ингаляционного применения в терапевтических дозах в плазме крови создаются очень низкие концентрации вещества (200 пг/мл и менее). В системном кровотоке в случае регулярного применения ингаляционного салметерола определяется гидроксинафтоевая кислота (до 100 нг/мл).

Пропионат флутиказона

Относительная биологическая доступность вещества после ингаляционного введения – 10– 30% (зависит от системы доставки препарата). Системное всасывание происходит главным образом в легких. Часть вдыхаемого вещества может проглатываться, при этом вследствие интенсивного метаболизма при первом прохождении через печень и слабой растворимости в воде ее системное действие минимально. При проглатывании биологическая доступность флутиказона – меньше 1%.

Между системным эффектом флутиказона и величиной вдыхаемой дозы существует прямая зависимость, объем распределения – примерно 300 л.

Метаболизм происходит в печени, где вещество с участием CYP3A4 системы цитохрома Р₄₅₀ метаболизируется до неактивного метаболита. С мочой выводится менее 5% метаболита. Плазменный клиренс – 1,15 л/мин. T_1/2 (период полувыведения) – приблизительно 8 часов.

Показания к применению

Сальмекорт назначают для регулярного применения у пациентов с бронхиальной астмой при наличии показаний к проведению комбинированной терапии β₂-адреномиметиком продолжительного действия и глюкокортикостероидом для ингаляционного применения в следующих случаях:

• недостаточный контроль заболевания у пациентов, которые проводят постоянную монотерапию ингаляционным глюкокортикостероидом и периодически используют β₂-адреномиметик короткого действия;
• наличие адекватного контроля заболевания на фоне терапии ингаляционным глюкокортикостероидом и β₂-адреномиметиком длительного действия;
• необходимость в стартовой поддерживающей терапии у больных с персистирующей бронхиальной астмой (характеризуется ежедневным возникновением симптомов и ежедневным использованием средств для быстрого купирования симптомов) в случаях наличия показаний к назначению глюкокортикостероидов для достижения контроля над болезнью;
• необходимость в поддерживающей терапии у пациентов с ХОБЛ (хронической обструктивной болезнью легких), у которых значение ОФВ1 (объема форсированного выдоха) < 60% от должных величин (до ингаляции бронходилататора), с отягощенным анамнезом по повторным обострениям, и у которых, несмотря на регулярную терапию бронходилататорами, сохраняются выраженные симптомы болезни.

Противопоказания

Абсолютные:

• возраст до 4 лет;
• индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

Относительные (аэрозоль Сальмекорт назначается под врачебным контролем):

• острый/латентный туберкулез легких, грибковые, вирусные или бактериальные инфекции органов дыхания, тиреотоксикоз;
• сердечно-сосудистые заболевания, включая аритмии (желудочковая экстрасистолия, суправентрикулярная экстрасистолия и тахикардия, фибрилляция предсердий), поскольку на фоне применения Сальмекорта, в особенности при превышении терапевтических доз, возможно увеличение систолического давления и частоты сердечных сокращений;
• гипокалиемия, поскольку при применении Сальмекорта в превышающих рекомендуемые дозах может отмечаться транзиторное снижение сывороточного уровня калия в крови;
• глаукома, катаракта, остеопороз, что связано с системными эффектами ингаляционного глюкокортикостероида, в особенности при продолжительном применении в высоких дозах;
• сахарный диабет, поскольку есть очень редкие сообщения об увеличении на фоне терапии уровня глюкозы в крови;
• беременность и период лактации.

Сальмекорт, инструкция по применению: способ и дозировка

Аэрозоль Сальмекорт предназначен исключительно для ингаляционного применения.

Для получения оптимального эффекта Сальмекорт должен применяться регулярно, даже в случае отсутствия клинических симптомов бронхиальной астмы и ХОБЛ.

Во время терапии необходимо регулярно проводить оценку ее эффективности. Продолжительность курса и изменение дозы определяются врачом.

Начальная доза Сальмекорта зависит от дозы флутиказона, рекомендуемой для терапии заболевания данной степени тяжести. Постепенно ее снижают до минимальной эффективной дозы. С целью подбора оптимальной дозы пациент должен регулярно наблюдаться у врача.

Если применение Сальмекорта 2 раза в день при бронхиальной астме обеспечивает контроль симптомов, кратность применения может быть снижена до 1 раза в день (в рамках снижения дозы до наименьшей эффективной).

В случаях, когда терапия ингаляционными глюкокортикостероидами адекватный контроль заболевания не обеспечивает, их замена Сальмекортом в дозе, терапевтически эквивалентной дозе вводимых препаратов, может положительно повлиять на контроль течения астмы. Если контролировать течение астмы можно исключительно при помощи ингаляционных глюкокортикостероидов, их замена на Сальмекорт может позволить снизить дозу этих препаратов, которая требуется для контроля течения астмы.

Сальмекорт назначается по 2 ингаляции 2 раза в день. Взрослым и детям старше 12 лет доза пропионата флутиказона определяется в зависимости от тяжести болезни (50, 125 или 250 мкг). Детям 4–12 лет можно применять только лекарственную форму аэрозоля с содержанием 50 мкг пропионата флутиказона.

Через 6–12 недель после первоначального применения Сальмекорта в качестве поддерживающей терапии при бронхиальной астме все пациенты должны пройти консультацию врача.

Максимальная рекомендуемая доза пропионата флутиказона для взрослых пациентов при лечении ХОБЛ – 2 ингаляции 2 раза в день по 250 мкг.

Ингалятор перед каждым использованием нужно встряхивать.

Перед первым применением либо в случаях, когда ингалятор не использовался 2 дня и более, требуется его проверка. Для этого нужно провести 4 нажатия (ингаляции) в воздух.

Мундштук ингалятора при хранении должен оставаться плотно прикрепленным к флакону. Если ингалятор хранился без защитной крышки, нужно проверить мундштук на предмет загрязнения.

Ингалятор берут в руки мундштуком вниз, при этом один палец должен находиться на дне ингалятора, другой палец (или два) – на верхнем конце ингалятора. После выдоха мундштук помещают между зубами. Нужно плотно обхватить мундштук губами и слегка наклонить назад голову. Затем следует одновременно с медленным вдохом нажать на дно баллончика и продолжить вдох до конца. После извлечения ингалятора из ротовой полости необходимо задержать дыхание на 10 секунд (либо на другой комфортный срок), после чего сделать медленный выдох. Интервал между двумя ингаляциями – не менее 1 минуты.

После каждого применения Сальмекорта рекомендуется полоскать рот/горло водой. Это поможет снизить сухость, которая связана с проводимой терапией.

Первые несколько ингаляций рекомендовано проводить под контролем перед зеркалом. Если обнаруживается утечка препарата из отверстия между мундштуком и телом ингалятора или через рот, это является свидетельством неправильной техники ингаляции.

Маленьким детям ингаляции должны проводиться под контролем взрослого.

Взрослые со слабыми руками и дети старшего возраста должны удерживать ингалятор двумя руками. При этом на верхней части ингалятора нужно расположить оба указательных пальца, а на основании ниже мундштука – оба больших пальца.

Очистку ингалятора необходимо проводить не реже одного раза в день. Тело ингалятора, после извлечения из него металлического баллончика, и мундштук промывают под проточной теплой водой, после чего их тщательно протирают ватным тампоном или сухой тканью. Перегрева следует избегать.

Металлический баллончик после использования всех указанных на упаковке доз нужно выбросить.

Побочные действия

Все представленные ниже нарушения характерны для активных компонентов Сальмекорта в отдельности (профиль безопасности препарата и его действующих веществ не отличается).

Возможные побочные реакции (> 10% – очень часто; > 1% и < 10% – часто; > 0,1% и < 1% – нечасто; > 0,01% и < 0,1% – редко; < 0,01%, включая отдельные сообщения – очень редко):

• нервная система: очень часто – головная боль; нечасто – тремор;
• дыхательная система: часто – дисфония и/или охриплость голоса; нечасто – раздражение глотки; редко – парадоксальный бронхоспазм;
• сердечно-сосудистая система: нечасто – фибрилляция предсердий, учащенное сердцебиение, тахикардия; редко – аритмия, в т. ч. желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия, экстрасистолия;
• пищеварительная система: очень редко – тошнота, диспепсия;
• инфекции и инвазии: часто – пневмония (при ХОБЛ), кандидоз глотки и ротовой полости;
• эндокринная система: редко – угнетение функции надпочечников, синдром Кушинга, снижение минеральной плотности костной ткани, кушингоидные симптомы, задержка роста у пациентов младше 18 лет;
• иммунная система: нечасто – реакции гиперчувствительности со стороны кожи; редко – бронхоспазм, анафилактические реакции, ангионевротический отек (преимущественно отек ротоглотки и лица);
• обмен веществ и питание: нечасто – гипергликемия; очень редко – гипокалиемия;
• орган зрения: нечасто – катаракта; редко – глаукома;
• психика: нечасто – нарушения сна, тревожность; редко – изменения в поведении, включая повышенную раздражительность и активность (в особенности у детей);
• опорно-двигательный аппарат: часто – артралгия, мышечные спазмы;
• кожа и подкожные ткани: нечасто – кровоподтеки.

У пациентов младше 18 лет теоретически существует возможность развития системных реакций, которые включают угнетение функции надпочечников, кушингоидные симптомы, синдром Кушинга, задержку роста. В очень редких случаях могут отмечаться нарушения сна, тревога, расстройства поведения, включая раздражительность и гиперактивность.

Передозировка

Во избежание передозировки очень важно регулярно оценивать режим дозирования Сальмекорта и уменьшать дозу до самой низкой из рекомендованных, которая будет обеспечивать эффективный контроль болезни.

Возможные симптомы передозировки:

• салметерол: ожидаемые симптомы типичны для чрезмерной β_2-адренергической стимуляции, они включают гипокалиемию, тахикардию, головную боль, тремор, повышение систолического давления;
• пропионат флутиказона: острая передозировка может привести к временному подавлению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Какие-либо экстренные меры при этом обычно не требуются, поскольку в течение нескольких дней нормальная функция надпочечников восстанавливается.

При длительном применении Сальмекорта (несколько месяцев или лет) в превышающих рекомендованные дозах может отмечаться значительное подавление функции коры надпочечников. Есть сведения о редких случаях острого адреналового криза, наблюдавшихся главным образом у детей.

Основное проявление острого адреналинового криза – гипогликемия, сопровождающаяся судорогами и/или спутанностью сознания. К триггерным факторам относятся: хирургическое вмешательство, травма, инфекция либо любое быстрое уменьшение дозы вдыхаемого пропионата флутиказона.

Специфическая терапия передозировки салметерола и пропионата флутиказона отсутствует. В случае передозировки назначается поддерживающее лечение, за состоянием пациента следует установить наблюдение.

Особые указания

Для облегчения острых симптомов Сальмекорт не предназначен, в этих случаях требуется применение быстро- и короткодействующего ингаляционного бронходилататора (например, сальбутамола). Пациенты должны всегда иметь под рукой препарат для купирования острых симптомов.

Сочетание салметерола и пропионата флутиказона можно использовать для начального поддерживающего лечения при персистирующей бронхиальной астме при наличии показаний к назначению глюкокортикостероида и при определении примерной их дозы.

При более частом применении бронходилататоров короткого действия с целью облегчения симптомов нужно учесть вероятность ухудшения контроля над заболеванием, в таких случаях нужно проконсультироваться с врачом.

Потенциальную угрозу жизни представляет внезапное и усиливающееся ухудшение контроля бронхиальной астмы, что требует немедленного обращения к врачу, который должен рассмотреть возможность увеличения дозы глюкокортикостероида. Если используемая доза Сальмекорта адекватный контроль над заболеванием не обеспечивает, пациенту следует обратиться за консультацией к врачу.

При астме резко отменять Сальмекорт нельзя, доза препарата должна снижаться постепенно под врачебным наблюдением. При ХОБЛ на фоне отмены терапии возможно развитие симптомов декомпенсации, что также требует контроля врача.

Пациентам с ХОБЛ, применяющим Сальмекорт, следует принимать во внимание вероятность увеличения частоты развития пневмонии, при которой клиническая картина имеет схожие симптомы с обострением ХОБЛ.

В плановых и экстренных ситуациях, которые могут вызвать стресс, всегда нужно помнить о вероятности угнетения функции надпочечников и быть готовым к применению глюкокортикостероида.

Во время проведения хирургических вмешательств или реанимационных мероприятий необходимо определять степень надпочечниковой недостаточности.

Детям, длительно применяющим Сальмекорт, нужно регулярно измерять рост.

Из-за возможности угнетения функции надпочечников больных, которые переведены с пероральных глюкокортикостероидов на ингаляционную терапию пропионатом флутиказона, нужно лечить с особой осторожностью при регулярном контроле функции коры надпочечников. После перевода с приема системных глюкокортикостероидов на Сальмекорт могут появляться аллергические реакции (в частности, экзема, аллергический ринит), которые ранее подавлялись системными глюкокортикостероидами. В таких случаях обычно назначается симптоматическое лечение антигистаминными средствами и/или местными препаратами, включая местные глюкокортикостероиды.

После начала лечения Сальмекортом отмену системных глюкокортикостероидов проводят постепенно. Больным нужно иметь при себе специальную карточку пациента, в которой содержится указание о возможной потребности в дополнительном применении глюкокортикостероида на фоне стресса.

При обострении бронхиальной астмы и гипоксии должна контролироваться плазменная концентрация ионов калия.

Есть очень редкие сведения об увеличении концентрации глюкозы в крови. Этот факт нужно учитывать при назначении Сальмекорта на фоне сахарного диабета.

Сочетанного применения пропионата флутиказона с ритонавиром рекомендуется избегать, кроме случаев, когда ожидаемая польза превышает возможный риск. Это связано с вероятностью развития системных эффектов глюкокортикостероида, в т. ч. синдрома Кушинга и угнетения функции надпочечников.

У пациентов афроамериканского происхождения на фоне применения салметерола риск серьезных нежелательных реакций со стороны дыхательной системы или летального исхода предположительно выше, чем у других пациентов. Значение фармакогенетических факторов либо иных причин неизвестно. Степень влияния сочетанного применения ингаляционных глюкокортикостероидов на риск возникновения летальных исходов у пациентов с астмой не изучена.

Сальмекорт, как и прочие ингаляционные препараты, может приводить к развитию парадоксального бронхоспазма, проявляющегося нарастанием одышки сразу после применения препарата. В таких случаях требуются немедленное применение быстро- и короткодействующего ингаляционного бронходилататора, отмена Сальмекорта и, при необходимости, проведение альтернативного лечения.

Возможно развитие побочных эффектов, которые связаны с фармакологическим действием β₂-антагонистов, включая тремор, головную боль и ощущение сердцебиения. Однако указанные реакции носят непродолжительный характер, при регулярной терапии степень их выраженности уменьшается.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

При управлении автотранспортными средствами пациенты должны учитывать вероятность развития побочных эффектов Сальмекорта, которые могут влиять на скорость реакции.

Применение при беременности и лактации

Сальмекорт во время беременности/лактации может применяться только в случаях, если ожидаемая польза превышает возможный риск, поскольку профиль безопасности до конца не изучен.

Необходимо учитывать, что избыточная системная концентрация активного β₂-адреномиметика и глюкокортикостероида оказывает влияние на плод. Учитывая обширный клинический опыт применения лекарственных средств данного класса, можно предположить, что описанные эффекты при использовании терапевтических доз Сальмекорта клинически значимыми не являются. Генотоксичностью салметерол и пропионат флутиказона не обладают.

Поскольку плазменная концентрация салметерола и пропионата флутиказона в крови после вдыхания Сальмекорта в терапевтических дозах крайне низка, в грудном молоке их концентрация должна быть такой же незначительной. О концентрации салметерола и пропионата флутиказона в грудном молоке женщин в период лактации данных нет.

Применение в детском возрасте

Пациентам младше 4 лет Сальмекорт не назначается.

Лекарственное взаимодействие

Сочетанного применения селективных и неселективных β-адреноблокаторов следует избегать (существует вероятность развития бронхоспазма), кроме случаев, когда это крайне необходимо пациенту.

Салметерол

Комбинация с кетоконазолом не рекомендована, кроме случаев, когда польза от сочетанной терапии превышает потенциальный риск развития системных побочных реакций. Похожий риск взаимодействия отмечается при применении с прочими сильными ингибиторами CYP3A4 – итраконазолом, телитромицином, ритонавиром.

Пропионат флутиказона

Ингаляции пропионата флутиказона в обычных ситуациях сопровождаются незначительными его плазменными концентрациями, что связано с интенсивным метаболизмом при первом прохождении через печень и высоким системным клиренсом под влиянием изофермента CYP3A4 системы цитохрома Р₄₅₀ в печени и кишечнике. В связи с этим развитие клинически значимых взаимодействий с участием пропионата флутиказона маловероятно.

Ритонавир, который относится к высокоактивным ингибиторам фермента CYP3A4, может приводить к резкому повышению плазменной концентрации пропионата флутиказона, из-за чего существенно уменьшается концентрация сывороточного кортизола. При одновременном применении с ритонавиром возможно развитие побочных эффектов в виде угнетения функции надпочечников и синдрома Кушинга. В связи с этим комбинированной терапии с ритонавиром рекомендуется избегать, кроме случаев, когда ожидаемая польза выше риска системных побочных эффектов глюкокортикостероидов.

Прочие ингибиторы изофермента CYP3A4 вызывают ничтожно малое (эритромицин) либо незначительное (кетоконазол) повышение плазменного содержания пропионата флутиказона, при этом концентрации сывороточного кортизола практически не снижаются. Однако полностью исключить повышение плазменной концентрации пропионата флутиказона нельзя, в связи с чем при сочетанном применении с сильными ингибиторами CYP3A4 (например, с кетоконазолом) нужно соблюдать осторожность.

Производные ксантина, диуретики и глюкокортикостероиды увеличивают вероятность развития гипокалиемии, в особенности это относится к пациентам с обострением бронхиальной астмы и при гипоксии.

Пропионат флутиказона совместим с кромоглициевой кислотой.

Риск развития побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы при сочетанном применении с ингибиторами моноаминоксидазы и трициклическими антидепрессантами возрастает.

Аналоги

Аналогами Сальмекорта являются: Салтиказон-аэронатив, Салтиказон-натив, Серетид, Серетид Мультидиск, Серофло, Серофло Инхалер, Серофло Мультихалер, Тевакомб, Эрфлюсал.

Сроки и условия хранения

Хранить при температуре до 25 °C, не замораживать. Беречь от детей.

Срок годности – 2 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы о Сальмекорте

Отзывы о Сальмекорте преимущественно положительные. Чаще всего отклики оставляют родители детей с бронхиальной астмой, которые перешли с применения аналога – Серетида. В большинстве случаев отмечают, что препарат имеет такую же высокую эффективность и хорошую переносимость. О том, что средство не оказывает заявленного терапевтического действия либо приводит к развитию выраженных побочных эффектов, сообщают редко.

Цена на Сальмекорт в аптеках

Примерные цены на Сальмекорт (1 баллон) составляют: 25 мкг + 50 мкг – 428–490 руб., 25 мкг + 125 мкг – 747–840 руб., 25 мкг + 250 мкг – 1254–1290 руб.