Эмболия

Эмболия – циркуляция в крови (или лимфе) не встречающихся в нормальных условиях частиц и закупорка ими сосудов.

Закупорка сосудов может происходить как сформировавшимся тромбом, так инородным телом и посторонним для организма веществом. В таких ситуациях происходит нарушение нормального кровообращения, ткани и органы прекращают получать кислород и необходимые вещества в достаточном объеме.

Формы заболевания

В основу классификации эмболий положены вид эмбола и его окончательная локализация после прекращения миграции.

Эмболы, переносящиеся венозной системой, попадают в сердце, оттуда – в легкие. Эмболы, переносящиеся артериями, могут закупорить сосуды разных частей тела.

По происхождению эмбола различают следующие виды эмболии:

• тромбоэмболия – эмболами являются тромбы артерий, вен и сердца;
• воздушная и газовая – закупорка сосудов при попадании воздуха в вены или из пузырьков газов крови;
• жировая – в роли эмболов выступают жировые клетки;
• тканевая, или клеточная эмболия – эмболами выступают кусочки ткани или комплексы клеток;
• жидкостная эмболия – закупорка околоплодными водами;
• бактериальная эмболия – закупорка сосудов скоплениями микробов;
• эмболия инородными телами.

Наиболее распространены тромбоэмболия, жировая, воздушная и газовая эмболии.

Степень выраженности симптомов тромбоэмболии варьируется от почти полного их отсутствия до стремительно развивающейся острой легочно-сердечной недостаточности.

Тромбоэмболия – самый распространенный вид эмболии, возникает при отрыве тромба, попадании его в циркулирующую кровь и закупорке им кровеносного сосуда. Если эмболами становятся тромбы вен, образующиеся на створках клапанов левого сердца, в аневризме сердца, в ушке левого предсердия, в аорте и других артериях, то кровоток в сосуде прекращается, развивается тромбоэмболический синдром с ишемическим инфарктом. Если источником тромбоэмболии становятся тромбы камер правой половины сердца или вен большого круга кровообращения, то они попадают в разветвления системы легочной артерии. При этом наблюдаются спазмы бронхиального дерева, венечных артерий сердца, ветвей легочной артерии. В результате закупорки ее мелких ветвей развивается геморрагический инфаркт легкого, поражение крупных ветвей может закончиться летальным исходом.

При жировой эмболии происходит закупорка венозного русла каплями жира из разрушенных или расплавленных жировых клеток организма. Это становится возможным при обширных повреждениях и травмах. Иногда жировая эмболия возникает при внутривенном введении жировых растворов или препаратов, приготовленных на масле, не предназначенных для внутривенных инъекций. Попав в артериальное русло, капли жира не растворяются в крови, а скапливаются в определенных местах. Если размер такого скопления превышает диаметр сосуда (6-8 мкм), нарушается кровоток. Жировая эмболия поражает мелкие капилляры легких и головного мозга. Может иметь подострую, острую (развивается в первые часы после травмы) и молниеносную форму (наступление внезапной смерти в течение нескольких минут).

К возможным последствиям жировой эмболии относят пневмонию, острую легочную недостаточность.

Воздушно-газовая эмболия возникает при перекрытии просвета артериальных сосудов малого круга кровообращения пузырьками воздуха или другого газа, которые накапливаются в полости правого сердца и растягивают его. При повреждениях крупных вен в них может попасть воздух, затем пузырьки воздуха с током крови попадают в сердце и разносятся по всем артериальным бассейнам. Даже небольшой объем воздуха, проникнув в периферические вены, может стать смертельным.

В происхождении газовой эмболии основную роль играют резкие перепады атмосферного давления (кессонная болезнь, развивающаяся при погружении и быстром подъеме из воды), из-за которых нерастворенные пузырьки газа перекрывают мелкие артериальные сосуды без нарушения их целостности.

Причины и факторы риска

Каждая из разновидностей эмболии имеет свои причины.

Причины развития тромбоэмболии сосудов:

• инфаркт миокарда;
• нарушения сердечного ритма, мерцательная аритмия;
• аневризма левого желудочка;
• операции на органах таза, брюшной полости и конечностях, ампутации конечностей;
• повышенный уровень холестерина;
• гиперкоагуляция крови;
• эндокардит;
• болезни легких;
• ревматизм;
• сахарный диабет;
• онкологические заболевания;
• заболевания венозной системы таза и конечностей (варикозная болезнь, тромбофлебит, посттромбофлебитический синдром);
• гипертония.

Причины развития жировой эмболии:

• массивные скелетные травмы, переломы верхних или нижних конечностей;
• обширные травмы мягких тканей;
• жировая дистрофия печени;
• биопсия костного мозга;
• внутривенные инъекции не предназначенных для этого липорастворимых препаратов, содержащих жировые элементы;
• тяжелые ожоги;
• панкреонекроз в тяжелой форме;
• длительная терапия кортикостероидами;
• остеомиелит.

Последствиями газовой эмболии становятся кессонная болезнь, тяжелые нарушения в кровообращении и головном мозге.

Причины развития воздушной и газовой эмболии:

• кессонная болезнь;
• травмы крупных вен;
• газовая гангрена;
• аномалии функционирования легких;
• грубые нарушения техники проведения инфузионной терапии, несоблюдение правил катетеризации вен, пункции;
• повреждения тканей во время гинекологических операций с нарушением их техники;
• повреждения тканей во время тяжелых родов.

Основным фактором риска является длительная обездвиженность пациентов после оперативного вмешательства в области нижних конечностей, после травм. В группу риска входят все лежачие пациенты, люди, вынужденные вести малоподвижный образ жизни, больные с сердечной недостаточностью. Также к факторам риска относится прием некоторых лекарственных препаратов (химиотерапия, заместительная гормональная терапия, использование гормональных противозачаточных препаратов).

Симптомы эмболии

Симптомы эмболии зависят от локализации эмбола.

Тромбоэмболия проявляется гемодинамическими нарушениями:

• боль в грудной клетке;
• одышка и частое дыхание;
• падение артериального давления
• тахикардия;
• аритмия;
• потливость;
• тахипноэ;
• кашель с кровью.

Степень выраженности симптомов тромбоэмболии варьируется от почти полного их отсутствия до стремительно развивающейся острой легочно-сердечной недостаточности.

Основные проявления жировой эмболии:

• нарушения функций центральной нервной системы (расстройства сознания и психики, приступы сильной головной боли, двигательное беспокойство, «плавающие» глазные яблоки, бред, делирий, менингеальные симптомы, пирамидная недостаточность, парезы, параличи, кома);
• признаки острого респираторного дистресс-синдрома, острая дыхательная недостаточность, гипертермия, боли за грудиной, одышка, апноэ, кашель с кровавой мокротой, тахикардия, тахиаритмии;
• петехиальные высыпания на щеках, на коже шеи, груди, спины, в подмышечной области;
• олигурия;
• кровоизлияния на слизистой оболочке рта, оболочках глаз и конъюнктиве.

Профилактика жировой эмболии включает профилактику травматизма, правильную иммобилизацию конечности в случае травмы, раннюю хирургическую стабилизацию переломов таза и трубчатых костей.

Основные проявления воздушной и газовой эмболии:

• артериальная гипотензия;
• набухание шейных вен;
• тахикардия;
• повышение центрального венозного давления;
• боли в груди;
• одышка;
• бронхоспазм непонятного происхождения;
• двигательное возбуждение;
• нарушение сознания, страх смерти.

Читайте также:

Тромбоз глубоких вен: 8 симптомов, сигнализирующих об опасности

5 мифов о хирургах

8 основных ошибок начинающего посетителя спортзала

Диагностика

Для диагностики эмболий назначают комплексное обследование: важно не только установить точный диагноз, но и выяснить природу и причину появления эмболии.

Диагностика тромбоэмболии основана преимущественно на использовании компьютерной томографии (КТ), метод позволяет определить наличие тромба в легочных сосудах. Применяются также другие методы диагностики (вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, венозная компрессионная ультрасонография, ангиография легочных сосудов), которые имеют вспомогательное значение.

При жировой эмболии лабораторные исследования позволяют выявить:

• снижение содержания кислорода в крови;
• снижение уровня гемоглобина;
• снижение числа тромбоцитов, снижение уровня фибриногена;
• наличие нейтрального жира в моче, крови, мокроте, ликворе;
• наличие жировой ангиопатии сетчатки;
• наличие жира при биопсии кожи в области петехий.

Инструментальные исследования (МРТ, КТ) позволяют установить происхождение эмболии, рентгенография легких позволяет исключить или подтвердить пневмоторакс, наличие острого респираторного дистресс-синдрома. Используют также мониторинг с помощью пульсоксиметрии, контроль внутричерепного давления.

Диагностика воздушной эмболии производится с помощью следующих методов:

• капнограмма – неинвазивный метод измерения и регистрации уровня углекислого газа во время дыхательного цикла;
• исследование газов крови выявляют нарушения внешнего дыхания – гипоксемию и гиперкапнию;
• чреспищеводная эхокардиография позволяет измерить объем воздуха, попавшего в большой круг кровообращения, выявляет дефект межпредсердной перегородки;
• прекардиальная и трансэзофагеальная допплерография – не дает информации о количестве поступившего воздуха, но является высокочувствительным методом диагностики и позволяет мониторить левые и правые отделы сердца одновременно;
• транскраниальная допплерография – используется для оценки скорости кровотока в сосудах, способна также диагностировать воздушные эмболы в сосудах мозга.

Последствиями и осложнениями эмболии околоплодными водами могут стать острые нарушения мозгового кровообращения, острая почечная недостаточность, гибель матери и плода.

Лечение

Выбор методов терапии эмболии основан на виде циркулирующих по крови эмболов и факторах, спровоцировавших развитие патологии.

Основные направления лечения тромбоэмболии:

• гемодинамическая и респираторная поддержка (прием сердечных гликозидов, глюкокортикоидных гормонов, мочегонных средств, церебропротекторов; инстилляции кислорода);
• антикоагулянтная терапия – разжижение крови, улучшение ее реологических свойств;
• тромбоэмболектомия – хирургическое удаление эмболов из легочных артерий при помощи зонда Фогарти;
• экстренный фибринолиз – растворение тромбоэмболов;
• оксигенотерапия для пациентов с гипоксемией;
• антибиотикотерапия осложнений инфекционного характера, язв и кровотечений.

Лечение жировой эмболии:

• реанимационные мероприятия, искусственная вентиляция легких;
• инстилляции кислородной смеси;
• литическая терапия – применение дезэмульгаторов жировых эмболов в крови;
• прием глюкокортикоидных гормонов, антикоагулянтов, сердечных гликозидов.

Лечение воздушной эмболии:

• меры экстренной помощи, ликвидация источника эмболии;
• быстрая аспирация воздуха через центральный венозный катетер;
• при ухудшении состояния – реанимационные мероприятия, искусственная вентиляция легких;
• инстилляции кислорода;
• инфузионная терапия плазмоэкспандерами;
• прием вазопрессоров для лечения артериальной гипотонии;
• гипербарическая оксигенация (лечение в барокамере);
• стабилизация показателей гемодинамики.

Возможные осложнения и последствия эмболии

Последствия эмболии зависят от локализации эмболов. Основное осложнение тромбоэмболии – инфаркт легкого, парадоксальная эмболия сосудов большого круга, хроническое повышение давления в сосудах легких. К возможным последствиям жировой эмболии относят пневмонию, острую легочную недостаточность.

Эмболы, переносящиеся венозной системой, попадают в сердце, оттуда – в легкие. Эмболы, переносящиеся артериями, могут закупорить сосуды разных частей тела.

Последствиями газовой эмболии становятся кессонная болезнь, тяжелые нарушения в кровообращении и головном мозге. Последствиями и осложнениями эмболии околоплодными водами могут стать гнойно-воспалительные осложнения в послеродовом периоде, острые нарушения мозгового кровообращения, острая почечная недостаточность, гибель матери и плода.

Прогноз

Прогноз полностью зависит от своевременного выявления и правильного лечения эмболии. Он неблагоприятен при наличии больших сгустков, при закупорке крупных кровеносных сосудов. Если же состояние было немедленно диагностировано и проведена адекватная терапия, высока вероятность полного выздоровления.

Профилактика

Профилактика тромбоэмболии: своевременное лечение нарушений сердечного ритма, прием антикоагулянтов при необходимости, терапия венозной патологии нижних конечностей, контроль показателей свертываемости крови.

Профилактика жировой эмболии включает профилактику травматизма, своевременную и правильную иммобилизацию конечности в случае травмы, раннюю хирургическую стабилизацию переломов таза и трубчатых костей, стабилизацию костных отломков, соблюдение техники проведения инфузионной терапии.

Профилактика воздушной эмболии: соблюдение правил подъема из глубин, правильная и своевременная обработка участков с поврежденными венозными сосудами.

Источники

1. Яковлев В.Н., Марченков Юрий Викторович, Панова Н.С., Алексеев В.Г., Мороз В.В. Жировая эмболия. 2013. Общая реаниматология;
2. Кузьмичев Д. Е., Скребов Р. В., Вильцев И. М., Чирков С. В. Жировая эмболия. 2014. Проблемы экспертизы в медицине;
3. Рыбалко Н.В. Развитие допплеровской детекции церебральной эмболии. 2014. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова;
4. Аксенов А. А. Профилактика послеоперационных тромбозов у онкологических больных. 2014. Бюллетень медицинских интернет-конференций;
5. Дикий С. В., Шендриков Ю. М., Дынин П. Г. Тактика лечения больных с острыми артериальными эмболиями. 2007. Acta Biomedica Scientifica;
6. З. А. Суслина, А. В. Фонякин, А. Л. Кузнецов Развитие допплеровской детекции церебральной эмболии. 2004. Атмосфера. Новости кардиологии.

Видео с YouTube по теме статьи: