Диклофенак натрия

Диклофенак натрия – нестероидное противовоспалительное и противоревматическое лекарственное средство для системного и местного применения; производное уксусной кислоты.

Форма выпуска и состав

Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой (по 10 или 20 шт. в блистерах, в упаковке 1 или 2 блистера).

Состав на 1 таблетку:

• активный компонент: диклофенак натрия – 50 мг;
• вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, диоксид кремния коллоидный, поливинилпирролидон, стеарат магния, целлюлоза микрокристаллическая, желатин, крахмал, диоксид титана, ПЭГ-6000, краситель индигокармин Е132, аммония метакрилата сополимер, восковой шеллак, пропиленгликоль, сахар очищенный, тальк.

Капсулы: №4, твердые желатиновые, корпус – темно-красного цвета, крышечка – черного; наполнитель капсулы – желтовато-белый порошок (по 10 шт. в блистерах, в упаковке 3 блистера).

Состав на 1 капсулу:

• активный компонент: диклофенак натрия (в пересчете на 100% вещество) – 25 мг;
• вспомогательные вещества наполнителя: лактозы моногидрат, стеарат магния;
• капсульная оболочка: желатин, диоксид титана (Е 171), эритрозин (Е 127), индиготин (Е 132), оксид железа (Е 172).

Раствор для инъекций: прозрачная, без цвета или с легким желтоватым оттенком жидкость, обладающая слабым специфическим запахом бензилового спирта (по 3 мл в стеклянных ампулах, в картонной пачке 5 или 10 ампул со скарификатором/ножом для вскрытия).

Состав на 1 мл раствора:

• активный компонент: диклофенак натрия – 25 мг;
• вспомогательные вещества: натрия метабисульфит, манит, бензиловый спирт, пропиленгликоль, гидроксид натрия, вода для инъекций.

Суппозитории ректальные: торпедообразной формы, белые со слегка желтоватым оттенком (по 5 шт. в контурных ячейковых упаковках, в картонной пачке 2 упаковки).

Состав на 1 суппозиторий:

• активный компонент: диклофенак натрия – 50 мг;
• вспомогательные вещества: диоксид кремния коллоидный (аэросил), пропиленгликоль, твердый жир.

Гель для наружного применения: прозрачное или полупрозрачное желеобразное вещество однородной консистенции, обладающее слабым характерным запахом (по 40 г в тубах, в картонной пачке 1 туба).

Состав на 1000 мг геля:

• активный компонент: диклофенак натрия (в пересчете на 100% вещество) – 10 мг;
• вспомогательные вещества: пропиленгликоль, карбомер 940, глицерин, аммиака раствор 15%, метилпарагидроксибензоат (Е 218), этанол (96%), вода очищенная.

Мазь для наружного применения: от белого до почти белого цвета, обладающая слабым характерным запахом (по 30 г в алюминиевых тубах с бушонами, в картонной пачке 1 туба).

Состав на 1000 мг мази:

• активный компонент: диклофенак натрия – 10 мг;
• вспомогательные вещества: пропиленгликоль, диметилсульфоксид, макрогол 1500 и 400.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Диклофенак натрия обладает противовоспалительной, болеутоляющей, жаропонижающей, противоревматической и антиагрегационной эффективностью.

Механизм действия диклофенака связан с угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – основного фермента, участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты, которая является предшественником простагландинов, играющих ведущую роль в патогенезе лихорадки, воспаления и боли. Анальгезирующий эффект обусловлен периферическим опосредованным действием через угнетение синтеза простагландинов и центральным – путем ингибирования их синтеза в центральной и периферической нервной системе.

Диклофенак при ревматических патологиях благодаря противовоспалительным и анальгетическим свойствам обеспечивает клинически значимое снижение выраженности таких симптомов как утренняя скованность, суставная боль в покое и при движении, уменьшает припухлость суставов и улучшает (нормализует) работу опорно-двигательного аппарата.

В концентрациях, эквивалентных терапевтическим, диклофенак натрия in vitro не ингибирует биосинтез протеогликанов хрящевой ткани.

При воспалительных явлениях посттравматического и послеоперационного характера диклофенак быстро снимает болевой синдром (как спонтанный, так и возникающий при движении), уменьшает отек послеоперационной раны и воспалительную отечность.

Значительный анальгезирующий эффект препарат проявляет в случае умеренно и сильно выраженного болевого синдрома неревматического генеза. Диклофенак при системном применении способен устранять боль и снижать выраженность кровопотери при первичной дисменорее.

Результатом длительного применения лекарственного препарата является эффект десенсибилизации.

При курсовой терапии болезней опорно-двигательного аппарата с использованием Диклофенака натрия в форме препаратов для наружного применения (гель, мазь) вещество интенсивно проникает в суставные полости, обеспечивая через 1–2 недели стойкий клинический эффект, выражающийся в уменьшении болей в суставах в покое и движении, увеличении объема движений, снижении утренней скованности и отечности суставов.

Фармакокинетика

Основные фармакокинетические характеристики диклофенака при системном применении (таблетки, капсулы, раствор, суппозитории):

• всасывание: после перорального приема диклофенак абсорбируется быстро и полностью, одновременный прием пищи снижает скорость всасывания, но не влияет на количество действующего вещества. Однократный прием внутрь в дозе 50 мг обеспечивает через 2 ч уровень максимальной концентрации (C_max) приблизительно 1,5 мкг/мл (5 мкмоль/л), абсорбция диклофенака линейно дозозависима. Половина принятой перорально или введенной интраректально дозы диклофенака метаболизируется путем пресистемной элиминации, поэтому площадь под кривой «концентрация – время» (AUC) при таких способах применения равна примерно ¹/₂ от AUC при парентеральном введении эквивалентной дозы. При условии соблюдения рекомендованного режима дозирования (интервалов между применением) аккумуляции диклофенака не наблюдается;
• распределение: до 99,7% вещества связывается с белками плазмы крови, в том числе 99,4% – с альбумином. Выраженный расчетный объем распределения (V_d) составляет 0,12–0,17 л/кг. Проникая в синовиальную жидкость, через 3–6 ч уровень вещества достигает в ней максимальных концентраций. Уже спустя 2 ч после достижения C_max в плазме концентрация в синовиальной жидкости выше плазменной, и такое соотношение сохраняется до 12 ч;
• метаболизм: диклофенак частично биотрансформируется путем глюкуронизации исходной молекулы, преимущественно путем однократного и множественного гидроксилирования и метоксилирования, в результате чего образуются несколько фенольных метаболитов (3'-гидрокси-, 4'-гидрокси-, 5-гидрокси-, 4',5-дигидрокси - и 3'-гидрокси-4'-метокси-диклофенак). Большинство метаболитов трансформируется в глюкуроновые конъюгаты, два из фенольных метаболитов проявляют биологическую активность, но в значительно меньшей степени, чем диклофенак;
• выведение: средний показатель общего плазменного системного клиренса диклофенака – 263 ± 56 мл/мин. Период его полувыведения (T_1/2) составляет 1–2 ч. У четырех метаболитов (в т. ч. двух активных) показатель T_1/2 также небольшой, 3'-гидрокси-4'-метокси-диклофенак выводится гораздо дольше, но он фактически неактивен. До 60% полученной дозы элиминируется с мочой в виде глюкуронидов исходной молекулы и метаболитов, которые в большинстве тоже трансформируются в глюкуроновые конъюгаты. В виде неизмененного соединения выводится менее 1% вещества, остальная часть дозы экскретируется с желчью в виде метаболитов.

При наружном применении количество абсорбирующегося через кожу диклофенака пропорционально площади нанесения, зависит от общего количества лекарственного средства и от уровня гидратации кожи. Всасывание составляет: для геля – 3,3%, для мази – 6%. При местном применении мази в течение 10 ч под окклюзионной повязкой количество абсорбированного диклофенака увеличивается в 3 раза. После нанесения геля/мази на суставы рук и колени максимальная плазменная концентрация диклофенака была практически в 100 раз ниже данного показателя в результате перорального применения равных доз Диклофенака натрия.

Показания к применению

Согласно инструкции, Диклофенак натрия в форме таблеток, капсул и суппозиториев рекомендуется использовать при следующих состояниях/заболеваниях:

• анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, спондилоартриты, остеоартроз и другие воспалительные/дегенеративные формы ревматических заболеваний;
• болевые синдромы со стороны позвоночника: люмбаго, люмбоишиалгия, цервикалгия, торакалгия и др.;
• внесуставной ревматизм: воспалительные изменения мягких тканей опорно-двигательного аппарата (связок, мышц, сухожилий, нервов и суставной сумки);
• острые подагрические приступы;
• болевые синдромы посттравматического и послеоперационного генеза, сопровождающиеся отеками и воспалением, после стоматологических, ортопедических и др. вмешательств;
• гинекологические патологии, сопровождающиеся воспалением и болью: альгодисменорея, аднексит.

В качестве вспомогательного средства капсулы Диклофенак натрия принимают в случае тяжелых воспалительных заболеваний ЛОР-органов, сопровождающихся болевым синдромом (фаринготонзиллит, отит). Для лечения основного заболевания следует применять средства базисной терапии, поэтому сама по себе лихорадка показанием для применения диклофенака не является.

Парентеральное введение (раствор):

• внутримышечные инъекции: воспалительные и дегенеративные формы ревматизма, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, спондилоартрит, вертебральный болевой синдром, внесуставной ревматизм, острые приступы подагры, почечная/печеночная колики, боль и отеки после травм и операций, тяжелые приступы мигрени;
• внутривенные инфузии: лечение и (или) профилактика послеоперационной боли.

Показания к местному применению Диклофенака натрия (гель/мазь) для симптоматической терапии болей, воспалений и отеков:

• повреждения мягких тканей, в т. ч. спортивные травмы связок, сухожилий, мышц и суставов (вывих, растяжение, боли в спине вследствие перенапряжения, гематомы);
• локализованные формы ревматических изменений мягких тканей: периартропатия, тендинит (в т. ч. латеральный эпикондилит локтевого сустава), бурсит, альгодистрофический синдром верхней конечности (синдром «плечо-рука»);
• локализованные ревматические дегенеративные заболевания: остеоартрит поверхностно расположенных суставов малого и среднего размера (суставы пальцев, коленный сустав и др.).

Противопоказания

Все лекарственные формы Диклофенака натрия противопоказано применять при гиперчувствительности к любым их компонентам, в случае наличия в анамнезе приступов острого ринита, бронхиальной астмы или крапивницы, обусловленных применением ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена либо других НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов), а также при беременности (особенно в III триместре) и в период грудного вскармливания.

Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой

Абсолютные противопоказания:

• эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) в фазе обострения;
• нарушения гемопоэза неясной этиологии;
• выраженные нарушения функции печени/почек;
• нарушения свертываемости крови различного генеза;
• редкая наследственная непереносимость галактозы, тяжелый дефицит лактазы, мальабсорбция глюкозы-галактозы;
• Г6ФД (дефицит фермента глюкозо-6-дегидрогеназы);
• детский возраст до 6 лет.

Относительные противопоказания (прием таблеток Диклофенак натрия допускается под строгим врачебным наблюдением, после тщательной оценки соотношения пользы от терапии с риском побочных реакций):

• смешанные коллагенозы, СКВ (системная красная волчанка);
• анамнестические данные о болезнях и/или воспалительно-язвенных процессах ЖКТ (болезнь Крона, язвенный колит);
• нарушения функции почек/печени средней степени выраженности;
• артериальная гипертензия и/или сердечная недостаточность;
• период после тяжелого оперативного вмешательства;
• аспириновая триада (бронхиальная астма, аллергический ринит, полипы слизистой носа), хронические обструктивные заболевания дыхательных путей, хронические инфекции дыхательных путей – из-за риска приступа бронхиальной астмы, крапивницы или отека Квинке диклофенак применяют только при условии прямого врачебного контроля;
• старческий возраст.

Капсулы

• язва желудка/кишечника в активной фазе с (без) кровотечением или перфорацией;
• анамнестические данные о кровотечении или перфорации ЖКТ, связанных с предыдущим приемом НПВП;
• анамнестические данные о язвенной болезни/кровотечении в активной форме или рецидивирующей язвенной болезни/кровотечении (2 и более эпизода установленной язвы/кровотечения);
• воспалительно-язвенные поражения ЖКТ (болезнь Крона, язвенный колит);
• печеночная/почечная недостаточность;
• застойная сердечная недостаточность II–IV класса по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов (NYHA);
• ИБС (ишемическая болезнь сердца) у больных со стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда;
• заболевания периферических артерий;
• ЦВБ (цереброваскулярные болезни) у больных, перенесших инсульт или подверженных транзиторным ишемическим атакам;
• купирование периоперационной боли при АКШ (аортокоронарном шунтировании) или использовании аппарата искусственного кровообращения;
• тяжелый дефицит лактазы, непереносимость галактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;
• возраст до 8 лет и масса тела менее 25 кг (при терапии ювенильного хронического артрита); возраст до 14 лет (по всем остальным показаниям).

Раствор для парентерального введения

Противопоказания для внутримышечного введения раствора:

• язва желудка/кишечника в активной фазе с (без) кровотечением или перфорацией;
• анамнестические данные о кровотечении или перфорации ЖКТ, связанных с предыдущим приемом НПВП;
• анамнестические данные о язвенной болезни/кровотечении в активной форме или рецидивирующей язвенной болезни/кровотечении (2 и более эпизода установленной язвы/кровотечения);
• печеночная/почечная/сердечная недостаточность тяжелой степени;
• застойная сердечная недостаточность II–IV класса по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов (NYHA), ИБС, заболевания периферических артерий и/или ЦВБ;
• воспалительно-язвенные поражения ЖКТ (болезнь Крона, язвенный колит);
• высокий риск послеоперационного кровотечения (применение антикоагулянтов, неполный гемостаз, нарушение кроветворения или цереброваскулярные кровотечения);
• купирование периоперационной боли при АКШ и других операциях на сердце;
• детский и подростковый возраст младше 18 лет.

Противопоказания для введения раствора внутривенно с целью лечения и профилактики послеоперационного болевого синдрома:

• одновременное применение с другими НПВП или антикоагулянтами (включая гепарин в низких дозах);
• наличие анамнестических данных о геморрагическом диатезе (подтвержденное либо подозреваемое), цереброваскулярных кровотечениях, бронхиальной астме;
• оперативные вмешательства, связанные с высокой вероятностью кровотечения;
• нарушение функции почек умеренной или тяжелой степени с сывороточным клиренсом креатинина (КК) более 160 микромоль/л;
• обезвоживание, уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) любого происхождения.

Суппозитории ректальные

Абсолютные противопоказания:

• эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (язвенная болезнь желудка/двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
• выраженная почечная/печеночная недостаточность;
• нарушения гемопоэза;
• детский и подростковый возраст младше 15 лет.

Относительные противопоказания (суппозитории Диклофенак натрия необходимо применять с осторожностью): артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, коллагенозы, хронические обструктивные заболевания дыхательных путей, бронхиальная астма, полипы слизистой оболочки носа, сенная лихорадка, старческий возраст.

Гель/мазь для наружного применения

Диклофенак натрия в форме геля/мази противопоказано наносить на поврежденные, инфицированные или воспаленные участки кожи. Не рекомендуется применять данные лекарственные формы препарата в детском и подростковом возрасте: мазь – до 12 лет, гель – до 14 лет. В I–II триместрах беременности наружно диклофенак применяют по показаниям после тщательной оценки соотношения польза/вред.

С осторожностью применяют диклофенак в зависимости от формы выпуска:

• гель: в комбинации с НПВП для перорального применения;
• мазь: у пациентов с печеночной порфирией, эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ, тяжелыми нарушениями функции печени/почек, хронической сердечной недостаточностью, бронхиальной астмой и в пожилом возрасте.

Инструкция по применению Диклофенака натрия: способ и дозировка

Все лекарственные формы Диклофенака натрия следует применять в минимальных эффективных терапевтических дозах как можно более коротким курсом, обеспечивающим клинический результат (с учетом поставленных задач по лечению каждого отдельного больного), для сведения к минимуму риска нежелательных побочных реакций.

Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой

Таблетки Диклофенак натрия предназначены для приема внутрь. Их следует глотать целиком, не разжевывая, во время еды либо сразу после приема пищи.

Рекомендуемые суточные дозы (обычно разделяют на 2–3 приема):

• дети старше 6 лет: из расчета 1–2 мг/кг массы тела;
• взрослые пациенты: по 1–3 таблетки (50–150 мг).

Максимальная суточная доза диклофенака – 150 мг.

Капсулы

Капсулы Диклофенак натрия предназначены для приема внутрь. Их следует глотать целиком, не раскрывая и не разжевывая, запивая водой, предпочтительно до употребления пищи. Суточную дозу следует делить на 2–3 приема.

Рекомендуемая суточная доза для взрослых – 4–6 капсул (100–150 мг), при умеренной выраженности симптоматики применение в дозе 3–4 капсулы (75–100 мг), как правило, является достаточным.

Для купирования болевого синдрома у женщин при альгодисменорее суточную дозу подбирают индивидуально. Она обычно составляет от 2 до 6 капсул (50–150 мг). Начинать рекомендуется с 2–4 капсул (50–100 мг) в сутки, но если это необходимо, то в течение нескольких последующих менструальных циклов ее допускается увеличить до максимальной суточной – 8 капсул (200 мг). Принимать капсулы следует с появлением первых симптомов боли и продолжать курс несколько дней в зависимости от тяжести симптомов и реакции организма.

По назначению врача капсулы Диклофенак натрия можно применять для лечения детей и подростков (в т. ч. с ювенильным хроническим артритом) в возрасте 8–14 лет в суточной дозе от 0,5 до 2 мг/кг массы тела в зависимости от выраженности симптоматики.

Для терапии ювенильного ревматоидного артрита суточную дозу допускается увеличивать до 3 мг/кг, разделенных на несколько приемов.

Подросткам от 14 лет и старше диклофенак назначают в суточной дозе 3–6 капсул (75–150 мг).

При назначении детям максимальная суточная доза составляет 150 мг.

Раствор для инъекций

Диклофенак натрия парентерально нельзя применять более 2 суток. При необходимости терапию продолжают таблетками, капсулами либо суппозиториями с содержанием диклофенака.

Внутримышечно раствор вводят путем глубокой инъекции в область верхнего внешнего сектора большой ягодичной мышцы с целью предупреждения повреждения нервных и других тканей в месте введения. Суточная доза диклофенака составляет обычно 75 мг (3 мл), вводимых за 1 раз. Но в тяжелых случаях, например, для купирования колик, ее допускается увеличивать до двух инъекций по 75 мг (6 мл), между которыми необходимо выдержать интервал в несколько часов. При этом раствор вводят в разные ягодицы. В качестве альтернативы инъекцию можно комбинировать с лекарственными формами Диклофенака натрия для приема внутрь (таблетки, капсулы) или интраректального введения (суппозитории). В таком случае максимальная суммарная суточная доза диклофенака не должна превышать 150 мг.

Клинический опыт купирования приступа мигрени ограничен применением одной ампулы диклофенака в дозе 75 мг, которую в случае необходимости вводят по возможности сразу (в тот же день) после применения суппозиториев в дозе 100 мг. Таким образом в первый день лечения общая суточная доза не должна быть более 175 мг. Относительно использования Диклофенака натрия для терапии приступов мигрени более одного дня доступных данных не имеется.

При необходимости внутривенного инфузионного введения препарата непосредственно перед началом инфузии его требуется развести в 100–500 мл 0,9% раствора NaCl или 5% раствора глюкозы, предварительно буферизовав их раствором пищевой соды (0,5 мл 8,4% или 1 мл 4,2%). Для проведения инфузии разрешается использовать только прозрачные растворы.

Рекомендованные варианты дозирования Диклофенака натрия при внутривенном введении:

• лечение умеренной (тяжелой) послеоперационной боли: 1 ампула (75 мг) в виде непрерывной инфузии продолжительностью от 0,5 до 2 ч, в случае необходимости процедуру повторяют через 4–6 ч при условии, что суточная доза не превышает 150 мг;
• профилактика послеоперационной боли: через 15–60 мин после хирургического вмешательства следует ввести нагрузочную дозу диклофенака 25–50 мг, после чего применить непрерывную инфузию со скоростью ~ 5 мг/ч до введения (по необходимости) максимальной суточной дозы 150 мг.

Раствор Диклофенак натрия запрещено вводить внутривенно болюсно.

Суппозитории ректальные

Суппозитории Диклофенак натрия предназначены для введения в прямую кишку.

Рекомендованное дозирование для взрослых пациентов и детей старше 15 лет: по 1 шт. (50 мг) 2 раза в сутки (утром и вечером). Терапевтический курс – 10–15 дней; максимальная суточная доза – 3 шт. (150 мг).

Гель/мазь для наружного применения

Гель и мазь Диклофенак натрия предназначены исключительно для наружного использования. Количество препарата зависит от размера пораженного участка и обычно не превышает 2000–4000 мг (размер от вишни до грецкого ореха).

Лекарственное средство наносят на кожу непосредственно над пораженным участком (очагом воспаления) и слегка втирают:

• гель: взрослым и детям старше 14 лет – по 3–4 раза в сутки. В случае ежедневного применения геля продолжительность курса не должна превышать 2 недели при поражениях/ревматических заболеваниях мягких тканей, 3 недели – при болях, вызванных артритом (если врач не назначил другое);
• мазь: взрослым и детям старше 12 лет – по 2–3 раза в сутки (2000–4000 мг достаточно для обработки поверхности тела площадью 400–800 см²). Максимальное суточное количество мази – 8000 мг (80 мг диклофенака). С целью усиления действия мазь можно применять в комплексе с другими лекарственными формами диклофенака.

Продолжительность курса терапии зависит от показаний и клинической эффективности лечения.

Если Диклофенак натрия применяют без назначения врача более 1 недели, при этом состояние больного не улучшается, либо ухудшается, необходимо обратиться к специалисту. Спустя 2 недели лечения рекомендуется посещение врача для уточнения схемы лечения.

После аппликации геля/мази руки требуется хорошо вымыть, кроме тех случаев, когда именно они подлежат лечению (например, при артрозах пальцев рук).

У пациентов пожилого возраста, больных с нарушением функции печени/почек в коррекции режима дозирования нет необходимости.

Побочные действия

Возможные системно-органные побочные реакции вследствие применения Диклофенака натрия в форме таблеток, капсул, раствора для парентерального введения:

• система крови и лимфа: анемия (включая гемолитическую), тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз;
• иммунная система: аллергические реакции, анафилактические и/или анафилактоидные реакции (артериальная гипотензия, анафилактический шок), ангионевротический отек (отек лица);
• психика: депрессия, раздражительность, дезориентация, бессонница, психотические расстройства, ночные кошмары;
• ЦНС (центральная нервная система): головокружение, головная боль, утомляемость, общее недомогание, сонливость, парестезия, судороги, спутанность сознания, нарушения памяти, тремор, тревожность, нарушение чувствительности, дисгевзия, галлюцинации, асептический менингит, инсульт;
• орган зрения: зрительные нарушения, диплопия, нечеткость зрения, неврит глазного нерва;
• орган слуха и равновесия: вертиго, расстройства слуха, звон в ушах;
• сердечно-сосудистая система: грудная боль, сердечная недостаточность, васкулит, сильное сердцебиение, артериальная гипертензия/гипотензия, инфаркт миокарда;
• ЖКТ: тошнота/рвота, абдоминальная боль, диспепсия, метеоризм, диарея, запор, потеря аппетита, гастриты, рвота с кровью, гастроинтестинальное кровотечение, геморрагическая диарея, язва желудка или кишечника (с кровотечением/перфорацией или без, иногда с летальным исходом, в особенности у пациентов пожилого возраста), мелена, колиты (включая геморрагический колит, обострение язвенного колита и болезни Крона), стоматит (включая язвенный), глоссит, панкреатит, эзофагеальные нарушения, диафрагмоподобные (клапаноподобные) стриктуры кишечника;
• гепатобилиарная система: расстройства печени, повышение концентрации печеночных трансаминаз, желтуха, гепатит, молниеносный гепатит, печеночная недостаточность, некроз печени;
• дыхательная система, органы грудной клетки и средостения: астма (в т. ч. диспноэ), пневмониты;
• кожный покров и подкожная клетчатка: высыпания, зуд, крапивница, экзема, буллезные высыпания, эритема (в т. ч. мультиформная), злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса – Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), алопеция, фотосенсибилизация, эксфолиативный дерматит, пурпура (в т. ч. аллергическая);
• почки и мочевыделительная система: гематурия, протеинурия, острая почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз почки;
• репродуктивная система и молочная железа: импотенция;
• общие нарушения и реакции в месте введения: отек; для раствора (в месте внутримышечного введения, в исключительных случаях) – ощущение жжения, абсцесс, некроз жировой ткани.

По данным клинических и эпидемиологических исследований существует повышенный риск тромботических осложнений (инфаркт миокарда либо инсульт), связанный с терапией диклофенаком, преимущественно после длительного применения высоких терапевтических доз (150 мг в сутки).

Ректальные суппозитории Диклофенак натрия обычно переносятся хорошо. В отдельных случаях из-за повышенной индивидуальной чувствительности к диклофенаку возможны следующие побочные действия: запоры, метеоризм, местное раздражение слизистой оболочки прямой кишки, проявляющееся зудом и жжением. В результате превышения рекомендованных доз вероятно развитие таких системных побочных эффектов, характерных для НПВП (в т. ч. диклофенака), как отрыжка, тошнота, боли в эпигастральной области, диарея, головокружение, головная боль, а также аллергические кожные реакции. В таких случаях требуется снижение дозы препарата.

Применение Диклофенака натрия наружно (гель, мазь) может вызвать следующие побочные эффекты со стороны систем и органов:

• кожные покровы: нечасто – покраснение, зуд, жжение, экзантема, отек, сыпь (папулезная, везикулезная, пустулезная), шелушение/сухость кожи, дерматит (включая контактный); редко – буллезный дерматит; крайне редко – реакции фотосенсибилизации, генерализованные дерматозы, экзема;
• иммунная система: крайне редко – реакции гиперчувствительности, бронхоспазм, ангионевротический отек, в т. ч. шок (для мази);
• дыхательная система: крайне редко – бронхиальная астма;
• ЖКТ: после наружного применения препаратов, содержащих диклофенак, побочные реакции возникают в исключительных случаях.

При наружном применении высоких доз геля/мази или их нанесении на большие участки кожи не следует исключать возможность появления системных побочных реакций и реакций гиперчувствительности в виде диспноэ, ангиоэдемы (отека Квинке).

Передозировка

Симптомами системной передозировки диклофенака могут быть тошнота/рвота, боль в эпигастрии, диарея, гастроинтестинальное кровотечение, головная боль, головокружение, возбуждение, сонливость, дезориентация, звон в ушах, судороги, кома. При тяжелых отравлениях возможны острая почечная недостаточность и поражения печени.

Терапия острых отравлений НПВП (в т. ч. диклофенаком) заключается обычно в проведении поддерживающих мероприятий для симптоматического лечения таких осложнений, как артериальная гипотензия, судороги, почечная недостаточность, нарушения со стороны ЖКТ, угнетение дыхания. Специальные меры, такие как диализ, форсированный диурез или гемоперфузия, неэффективны, поскольку диклофенак обладает высокой степенью связывания с белками и характеризуется экстенсивным метаболизмом. Поэтому при потенциально токсичной передозировке применяют активированный уголь; при передозировке, потенциально опасной для жизни, осуществляют эвакуацию содержимого желудка (вызывают рвоту, промывают желудок).

Передозировка препаратов диклофенака для наружного применения (гель/мазь) маловероятна из-за их низкой абсорбции в системный кровоток. При случайном проглатывании препарата сразу требуется провоцировать очищение желудка (вызвать рвоту) и принять адсорбент. После этого при необходимости проводится симптоматическая терапия с комплексом мер, рекомендуемых при отравлении НПВП.

Особые указания

В ходе терапии Диклофенаком натрия необходимо систематически контролировать картину периферической крови, функцию печени/почек и проводить исследование кала на скрытую кровь.

При использовании препарата в форме таблеток, капсул, раствора и суппозиториев следует избегать употребления алкогольных напитков.

Благодаря своей фармакодинамической эффективности Диклофенак натрия может маскировать симптомы инфекций.

Системное применение диклофенака способно вызвать нарушение фертильности, поэтому его не рекомендуется назначать женщинам, которые планируют забеременеть в ближайшее время. У женщин, которые испытывают трудности с зачатием или проходят исследование по поводу бесплодия, требуется рассмотреть вопрос об отмене Диклофенака натрия.

Диклофенак натрия гель не рекомендуется наносить под окклюзионную повязку, при растяжении связок после применения геля на пораженную область можно наложить бинт. Требуется избегать контакта геля/мази со слизистыми оболочками и глазами, также данные формы препарата нельзя глотать.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

Системное применение высоких доз диклофенака может стать причиной таких побочных реакций, как головокружение, чувство усталости и другие нарушения функций ЦНС. В связи с этим следует воздерживаться от выполнения потенциально опасных видов деятельности при терапии Диклофенаком натрия в форме таблеток, капсул, раствора и суппозиториев.

Наружное применения Диклофенака натрия в форме геля и мази на скорость реакции и концентрацию внимания не влияет.

Применение при беременности и лактации

Диклофенак натрия в форме раствора, таблеток и суппозиториев противопоказано применять при беременности (весь период), в форме мази, геля и капсул – в III триместре беременности (из-за возможного угнетения сократительной способности матки и преждевременного закрытия артериального протока у плода под действием диклофенака).

Капсулы, мазь и гель для наружного применения допускается использовать в I и II триместрах беременности после тщательной оценки соотношения ожидаемой пользы для матери с потенциальным риском для плода. Препарат применяют в минимальной эффективной дозе, наиболее коротким терапевтическим курсом.

Диклофенак натрия во всех лекарственных формах (за исключением геля, который может быть назначен врачом ввиду существенных оснований для его применения) противопоказан в период грудного вскармливания.

Гель Диклофенак натрия в грудное молоко проникает в незначительном количестве. Если существует необходимость его применения во время кормления грудью, это допускается при условии избегания аппликации геля на область молочных желез, нанесения на большие участки кожи и длительного применения препарата.

Применение в детском возрасте

В педиатрической практике возрастные ограничения при применении Диклофенака натрия зависят от формы выпуска:

• таблетки: назначают детям старше 6 лет;
• капсулы: от 8 лет – лечение ювенильного хронического артрита, от 14 лет – по всем остальным показаниям;
• раствор для инъекций: противопоказано применять для лечения детей и подростков до 18 лет;
• суппозитории: разрешено применять пациентам старше 15 лет;
• гель для наружного применения: противопоказан до 14 лет;
• мазь для наружного применения: не назначают детям до 12 лет.

Лекарственное взаимодействие

Взаимодействие Диклофенака натрия при системном применении с некоторыми веществами/препаратами:

• калийсберегающие диуретики, циклоспорин, такролимус/триметоприм, другие средства, вызывающие гиперкалиемию: повышается вероятность роста сывороточной концентрации калия, что требует более частого мониторинга состояния пациентов;
• антикоагулянты и антитромботические средства: растет риск кровотечений в связи с ингибирующим действием высоких доз диклофенака на агрегацию тромбоцитов; при совместном назначении требуется соблюдать осторожность;
• препараты лития, дигоксин: возможно повышение их плазменных концентраций, рекомендуется регулярный контроль уровня в крови;
• мочегонные и антигипертензивные препараты [β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента)]: вероятно снижение антигипертензивного эффекта путем угнетения синтеза сосудорасширяющих простагландинов; комбинацию применяют с осторожностью, а в пожилом возрасте осуществляют периодический контроль артериального давления; необходимо обеспечить поступление надлежащего объема жидкости и контроль функции почек после начала комбинированного лечения и регулярно в дальнейшем, особенно при сочетанном применении диклофенака с диуретиками и ингибиторами АПФ (из-за высокого риска нефротоксичности);
• селективные ингибиторы циклооксигеназы(ЦОГ)-2, кортикостероиды, прочие НПВП системного действия: повышается риск желудочно-кишечных кровотечений, язв; рекомендуется избегать применения двух или более системных НПВП одновременно;
• СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина): возможно повышение риска кровотечений в ЖКТ;
• пероральные антидиабетические препараты: по данным исследований диклофенак не влияет на их клиническую эффективность, но в отдельных сообщениях отмечались гипергликемия и гипогликемия; рекомендуется контролировать уровень глюкозы в течение совместного применения и при необходимости корректировать дозирование антидиабетических препаратов;
• метотрексат: возможно подавление его клиренса в почечных канальцах с последующим повышением концентрации до серьезной токсичности; при применении метотрексата и диклофенака в пределах 24 ч друг после друга нарушается почечная экскреция, и происходит кумуляция метотрексата;
• антибактериальные хинолины: у пациентов как с наличием, так и с отсутствием в анамнезе сведений об эпилепсии или судорожных припадках вероятно развитие судорог; одновременное применение с диклофенаком требует особой осторожности;
• фенитоин: требуется мониторинг плазменной концентрации в связи с вероятностью повышения его эффективности;
• колестипол и холестирамин (колестирамин): могут снижать или задерживать абсорбцию диклофенака; рекомендуется применять диклофенак спустя 4–6 ч после или по крайней мере за 1 ч до колестипола/холестирамина;
• сердечные гликозиды: возможно усугубление сердечной недостаточности, снижение скорости клубочковой фильтрации и рост уровня гликозидов в плазме крови;
• мифепристон: не рекомендуется применять диклофенак ранее чем через 8–12 дней после применения мифепристона, т. к. возможно снижение эффективности мифепристона;
• вориконазол, другие мощные ингибиторы CYP2C9: требуют осторожности при применении с диклофенаком, поскольку, угнетая его метаболизм, могут значительно увеличивать максимальную плазменную концентрацию и экспозицию вещества.

Суппозитории ректальные противопоказано применять с другими НПВП и кортикостероидами в связи с потенцированием побочных реакций.

Системная абсорбция диклофенака в результате применения геля/мази для местного применения очень низкая, поэтому взаимодействие этих форм препарата с другими лекарственными веществами маловероятно.

О приеме каких-либо других лекарственных средств одновременно с Диклофенаком натрия необходимо обязательно сообщить врачу.

Аналоги

Аналогами Диклофенака натрия являются: Алмирал, Диклак, Дикло-Ф, Вольтарен, Диклоберл, Диклоберл Ретард, Диклофенак, Диклобрю, Клодифен, Катафаст, Наклофен, Наклофен Ретард, Наклофен Дуо, Олфен, Ортофен, Раптен, Раптен рапид и др.

Сроки и условия хранения

Диклофенак натрия следует хранить в недоступном для детей месте с соблюдением следующих условий:

• таблетки: недоступно для влаги и света; t (температура) – 15–25 °С;
• капсулы: в оригинальной упаковке; t – до 25 °С;
• раствор: недоступно для света; t – 15–25 °С;
• суппозитории: недоступно для влаги и света; t – 8–15 °С;
• гель: t – до 18 °С;
• мазь: t – до 25 °С.

Срок хранения: мазь и суппозитории – 2 года; таблетки, капсулы, раствор, гель – 3 года.

Условия отпуска из аптек

Таблетки, капсулы, раствор отпускаются по рецепту, гель и мазь для наружного применения отпускаются без рецепта.

Отзывы о Диклофенаке натрия

Согласно отзывам, диклофенак натрия, как активное вещество, содержащееся во многих препаратах, принимаемых для лечения костно-мышечной системы при ревматических патологиях и болевых синдромах, является эффективным болеутоляющим, быстро купирует воспалительные процессы, способствует уменьшению отечности. Однако из-за широкого спектра возможных побочных реакций, противопоказаний к применению и необходимости соблюдения других мер предосторожности пациенты в своих отзывах о Диклофенаке натрия рекомендуют строго придерживаться назначаемого врачом режима дозирования и всех рекомендаций.

Цена на Диклофенак натрия в аптеках

Цена Диклофенака натрия в любой из форм выпуска в настоящий момент неизвестна в связи с отсутствием препаратов в продаже. В наличии есть много аналогичных лекарственных средств отечественного производства, содержащих активное вещество – диклофенак натрия. Их применение (замену) следует обязательно согласовать с лечащим врачом.