Амарил М

Амарил М – гипогликемическое комбинированное средство для перорального приема.

Форма выпуска и состав

Выпускают препарат в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой: двояковыпуклые, овальные, белого цвета; таблетки дозировкой 1 мг + 250 мг – с гравировкой HD125 на одной стороне; таблетки дозировкой 2 мг + 500 мг – с гравировкой HD25 на одной стороне и риской на другой стороне (10 шт. в ПВХ/алюминиевом блистере, в картонной пачке 3 блистера и инструкция по применению Амарила М).

В 1 таблетке содержатся:

• действующие вещества: глимепирид микронизированный – 1 или 2 мг и метформина гидрохлорид – 250 или 500 мг соответственно;
• дополнительные компоненты: карбоксиметилкрахмал натрия, целлюлоза микрокристаллическая, лактозы моногидрат, магния стеарат, кросповидон, повидон К30;
• пленочная оболочка: макрогол 6000, воск карнаубский, гипромеллоза, титана диоксид (E171).

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Амарил М является гипогликемическим средством, в состав которого включены два действующих вещества – глимепирид и метформин.

Глимепирид

Глимепирид – гипогликемический пероральный препарат, представляющий собой производное сульфонилмочевины третьего поколения. Активное вещество оказывает панкреатическое действие путем стимулирования продукции и высвобождения инсулина из β-клеток поджелудочной железы, а также экстрапанкреатическое действие, улучшая чувствительность мышечной и жировой (периферических) тканей к влиянию эндогенного инсулина.

Представители производных сульфонилмочевины повышают продукцию инсулина посредством закрытия аденозинтрифосфат (АТФ)-зависимых калиевых каналов, локализованных в цитоплазматической мембране β-клеток поджелудочной железы. Такая блокировка калиевых каналов приводит к деполяризации β-клеток, что содействует открытию кальциевых каналов и возрастанию поступления в клетки кальция.

Действующее вещество соединяется/отсоединяется с большой замещающей скоростью от белка β-клеток поджелудочной железы (мол. масса 65 кД/SURX), который связан с АТФ-зависимыми калиевыми каналами, но в отличие от прочих производных сульфонилмочевины связь осуществляется на другом участке (белок с мол. массой 140 кД/SUR1). Это активизирует высвобождение инсулина путем экзоцитоза, но количество продуцируемого инсулина при данном процессе значительно ниже, чем при действии, оказываемом обычными, традиционно используемыми производными сульфонилмочевины (глибенкламид и другие). Минимальное стимулирующее воздействие глимепирида на выработку инсулина снижает и риск появления гипогликемии.

Глимепирид демонстрирует в более выраженной степени, при сравнении с традиционными производными сульфонилмочевины, экстрапанкреатические эффекты, в частности, снижение инсулинорезистентности, антиатерогенные, антиоксидантные и антиагрегантные свойства.

Выведение из крови глюкозы осуществляется мышечной и жировой тканями при участии локализованных в мембранах клеток специальных транспортных белков (GLUT1 и GLUT4). При наличии сахарного диабета 2 типа транспорт глюкозы в данные ткани относится к этапу ее утилизации с ограниченной скоростью. Глимепирид обеспечивает очень быстрое возрастание количества и активности молекул, переносчиков глюкозы (GLUT1 и GLUT4), что в свою очередь увеличивает усвоение глюкозы периферическими тканями. На АТФ-зависимые калиевые каналы клеток сердечной мышцы активное вещество оказывает ингибирующее влияние в более слабой степени. На фоне лечения глимепиридом сохраняется способность ишемического прекондиционирования миокарда.

Действующее вещество приводит к усилению активности фосфолипазы С, таким образом повышая обусловленные препаратом липо- и гликогенез, а также подавляет выход из печени глюкозы посредством повышения внутриклеточного уровня фруктозо-2,6-бисфосфата, в свою очередь ингибирующего глюконеогенез.

Глимепирид избирательно угнетает активность циклооксигеназы и уменьшает преобразование арахидоновой кислоты в тромбоксан А₂, играющий важную роль в агрегации тромбоцитов. Средство содействует снижению уровня липидов и в значительной мере уменьшает их перекисное окисление, с чем связан его антиатерогенный эффект. В результате оказываемого препаратом действия возрастает концентрация эндогенного альфа-токоферола, а также активность глутатионпероксидазы, каталазы и супероксиддисмутазы, что обеспечивает снижение выраженности в организме окислительного стресса, постоянно присутствующего при сахарном диабете 2 типа.

Метформин

Метформин – гипогликемический препарат, входящий в группу бигуанидов, гипогликемическое действие которого наблюдается только на фоне сохранения продукции инсулина (хотя и уменьшенной). Активное вещество не воздействует на β-клетки поджелудочной железы и не стимулирует выработку инсулина, поэтому в терапевтических дозах не приводит к развитию гипогликемии у человека.

Механизм действия препарата пока не установлен до конца, однако считается, что метформин способен усиливать эффекты инсулина, либо потенцировать последние в зонах периферических рецепторов. Средство способствует повышению чувствительности тканей к инсулину вследствие увеличения числа инсулиновых рецепторов, расположенных на поверхности мембран клеток. Кроме этого метформин замедляет процесс глюконеогенеза в печени, понижает окисление жиров и формирование свободных жирных кислот, уменьшает в крови уровень триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), а также липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Метформин несколько снижает аппетит и ослабляет в кишечнике абсорбцию углеводов. Препарат способствует улучшению фибринолитических свойств крови в результате угнетения ингибитора тканевого активатора плазминогена.

Фармакокинетика

Глимепирид

При курсовом приеме активного вещества в суточной дозе 4 мг максимальная концентрация (С_mах) в плазме крови отмечается приблизительно спустя 2,5 часа после приема и составляет 309 нг/мл. Соотношения дозы и С_mах средства, а также дозы и величины площади под кривой «концентрация – время» (AUC) характеризуются линейной зависимостью. При пероральном использовании абсолютная биодоступность глимепирида является полной. Время приема пищи не оказывает выраженного влияния на процесс абсорбции активного вещества из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), за исключением небольшого снижения его скорости.

Глимепирид отличается очень низким объемом распределения (V_d), примерно равным V_d альбумина, а также высокой степенью связывания с белками плазмы крови (более 99%) и низким клиренсом (около 48 мл/мин).

После однократного перорального приема глимепирида 58% от дозы экскретируется почками (в форме метаболитов), а 35% – через кишечник. Период полувыведения (Т_½) при концентрациях в сыворотке, соответствующих многократному использованию препарата, варьирует от 5 до 8 часов. После приема средства в высоких дозах было зафиксировано незначительное увеличение Т_½. В результате процесса метаболизма препарата, протекающего в печени, формируются два неактивных метаболита, которые обнаруживаются в моче и кале. Один из метаболитов является карбоксипроизводным, а другой – гидроксипроизводным, после приема действующего вещества терминальные Т_½ этих продуктов биотрансформации составляли 5–6 и 3–5 часов соответственно.

Глимепирид экскретируется с грудным молоком и проникает сквозь плаценту, но плохо проходит через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). При сравнении фармакокинетических показателей средства после его однократного и многократного использования (2 раза в сутки) достоверных различий выявлено не было, их вариабельность была различной у разных пациентов. Значительная кумуляция действующего вещества не наблюдалась.

Фармакокинетика глимепирида у лиц разного пола и различного возраста была сходной. При наличии функциональных нарушений почек, с низким клиренсом креатинина (КК), фиксировалась тенденция к возрастанию клиренса глимепирида и уменьшению его среднего сывороточного уровня. Данные эффекты, предположительно, обусловлены более быстрой элиминацией средства в результате его более слабого связывания с белками плазмы. У пациентов из этой группы, таким образом, отсутствует дополнительный риск кумуляции глимепирида.

Метформин

После перорального введения метформин достаточно полно абсорбируется из ЖКТ, абсолютная биодоступность составляет примерно 50–60%. Плазменная C_max (в среднем 2 мкг/мл или 15 мкмоль) наблюдается спустя 2,5 часа. При одновременном приеме с пищей абсорбция активного вещества уменьшается и замедляется.

Метформин практически не образует связи с белками плазмы крови и интенсивно распределяется в ткани. Метаболической трансформации подвергается в очень слабой степени и элиминируется с мочой. У здоровых добровольцев клиренс средства равен 440 мл/мин (в 4 раза выше, чем КК), что указывает на наличие активной канальцевой секреции. Т_½ метформина составляет примерно 6,5 часов, у пациентов с почечной недостаточностью появляется вероятность его кумуляции.

При использовании Амарила М с фиксированными дозами глимепирида и метформина (2 мг + 500 мг) величины С_mах и AUC соответствуют критериям биоэквивалентности в случае сравнения с такими же показателями при использовании в виде отдельных препаратов глимепирида в дозе 2 мг и метформина в дозе 500 мг. Также не было зафиксировано никаких значительных различий в отношении безопасности, включая профиль побочных эффектов, между пациентами, получавшими Амарил М 1 мг + 500 мг, и пациентами, получавшими Амарил М 2 мг + 500 мг.

Показания к применению

Амарил М рекомендован для терапии сахарного диабета 2 типа, как дополнение к физической нагрузке и диете с целью снижения веса тела в следующих случаях:

• отсутствие должного уровня гликемического контроля при использовании метформина или глимепирида в режиме монотерапии;
• замена комбинированного лечения метформином и глимепиридом на прием одного комбинированного препарата.

Противопоказания

Абсолютные:

• диабетический кетоацидоз (включая данные в анамнезе), диабетическая кома и прекома, острый/хронический метаболический ацидоз;
• сахарный диабет 1 типа;
• выраженные функциональные нарушения печени;
• нарушение деятельности почек и почечная недостаточность [плазменный уровень креатинина ≥ 1,2 мг/дл (110 мкмоль/л) у женщин и ≥ 1,5 мг/дл (135 мкмоль/л) у мужчин, либо понижение КК] – из-за риска развития лактоацидоза и прочих нежелательных эффектов метформина;
• нахождение на гемодиализе (по причине отсутствия опыта применения);
• острые состояния, которые могут привести к нарушению деятельности почек (внутрисосудистое введение йодсодержащих контрастных веществ, тяжелые инфекции, дегидратация, шок);
• лактоацидоз в анамнезе, склонность к развитию лактоацидоза;
• острые и хронические поражения, которые могут стать причиной тканевой гипоксии (шок, сердечная/дыхательная недостаточность, острый и подострый инфаркт миокарда);
• стрессовые ситуации (ожоги, тяжелые формы инфекций с лихорадочным состоянием, тяжелые травмы, хирургические операции, септицемия);
• нарушение всасывания пищи и лекарственных средств в ЖКТ (на фоне диареи, рвоты, кишечной непроходимости, пареза кишечника);
• голодание, истощение, соблюдение гипокалорийной диеты (менее 1000 кал/сутки);
• хронический алкоголизм, острая алкогольная интоксикация;
• дефицит лактазы, непереносимость галактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;
• возраст до 18 лет;
• беременность и период планирования беременности, грудное вскармливание;
• гиперчувствительность к любому из составляющих Амарила М, другим сульфаниламидным препаратам или бигуанидам, а также к производным сульфонилмочевины.

Относительные (использовать Амарил М, преимущественно в первые недели терапии, следует с особой осторожностью и при постоянном контроле ввиду усугубления риска гипогликемии):

• плохое питание, пропуски приемов пищи, нерегулярный прием пищи; неспособность или нежелание сотрудничать с врачом (в большинстве случаев у пожилых пациентов); изменение диеты; несоответствие между интенсивностью физической нагрузки и потреблением углеводов; употребление этанолсодержащих напитков, особенно в сочетании с пропусками приемов пищи; нарушения деятельности печени и/или почек; недостаточность гормонов коры надпочечников или передней доли гипофиза, нарушения функции щитовидной железы и некоторые другие некомпенсированные эндокринные расстройства, которые оказывают влияние на метаболизм углеводов или активацию механизмов, сориентированных на возрастание уровня глюкозы в крови при гипогликемии; изменение образа жизни или развитие интеркуррентных заболеваний в период терапии (при всех вышеперечисленных состояниях может потребоваться более тщательный мониторинг признаков гипогликемии и уровня глюкозы в крови, а также коррекция дозы Амарила М);
• комбинированное использование (в начале курса) антигипертензивных препаратов или диуретиков, а также нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), либо другие ситуации, вызывающие ухудшение функции почек (повышенная угроза развития лактоацидоза и других нежелательных эффектов метформина);
• пожилой возраст;
• выполнение тяжелой физической работы (из-за опасности возникновения лактоацидоза на фоне приема метформина);
• недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (ввиду возможного развития гемолитической анемии при использовании производных сульфонилмочевины);
• стертость или отсутствие симптомов адренергической противогликемической регуляции в ответ на развивающуюся гипогликемию (у пожилых пациентов, при вегетативной невропатии или при сочетанном использовании бета-адреноблокаторов, клонидина, гуанетидина и других симпатолитиков; необходим более тщательный контроль концентрации глюкозы в крови).

Амарил М, инструкция по применению: способ и дозировка

Амарил М принимают перорально, во время еды, 1 или 2 раза в сутки.

Доза Амарила М определяется индивидуально в зависимости от целевой концентрации глюкозы в крови. Использовать противодиабетическое средство рекомендуется в наименьшей дозе, позволяющей достичь необходимого метаболического контроля.

В период терапии препаратом требуется регулярно устанавливать уровень глюкозы в крови и моче, а также процентное содержание гликозилированного гемоглобина в крови.

Если был случайно пропущен прием очередной дозы, ни в коем случае не следует компенсировать пропуск посредством последующего использования более высокой дозы.

В случае пропуска приема пищи или дозы либо при возникновении ситуаций, когда не имеется возможности принять Амарил М, пациент должен установить у врача план своих действий заблаговременно.

Поскольку улучшение метаболического контроля связано с усилением чувствительности тканей к инсулину, в процессе терапии может отмечаться снижение потребности в глимепириде. Для предупреждения возникновения гипогликемии требуется своевременно уменьшить дозу Амарила М или прекратить его прием.

Максимальная разовая доза метформина составляет 1000 мг, максимальная суточная – 2000 мг. Максимальная суточная доза глимепирида – 8 мг. Доза глимепирида, превышающая 6 мг в сутки, является более эффективной только для небольшого числа больных.

В случае перевода больного с использования комбинации отдельных препаратов глимепирида и метформина на Амарил М доза последнего устанавливается на основании доз активных веществ, которые уже принимает пациент. Если необходимо увеличение дозы, суточную дозу препарата рекомендуется титровать с шагом только в 1 таблетку в дозировке 1 мг + 250 мг или ½ таблетки Амарил М 2 мг + 500 мг.

Курс лечения, как правило, длительный.

Побочные действия

Глимепирид

• обмен веществ и питание: развитие гипогликемии, в т. ч. имеющей затяжной характер, с такими симптомами, как острое чувство голода, рвота, тошнота, вялость, сонливость, заторможенность, беспокойство, снижение бдительности и концентрации внимания, нарушение сна, агрессивность, головная боль, беспомощность, головокружение, потеря самоконтроля, нарушение зрения/речи, замедление психомоторных реакций, афазия, парезы, депрессия, тремор, нарушение чувствительности, делирий, спутанность сознания, судороги, брадикардия, поверхностное дыхание, потеря сознания вплоть до комы; кроме этого возможно развитие адренергической реакции на гипогликемию, ее признаки – липкость кожных покровов, повышенное потоотделение, повышение артериального давления (АД), повышенная тревожность, ощущение усиленного сердцебиения, тахикардия, стенокардия, аритмия; приступ тяжелой гипогликемии имеет схожую клиническую картину с острым нарушением мозгового кровообращения. Все вышеперечисленные симптомы практически всегда разрешаются после устранения гипогликемии;
• иммунная система: аллергические/псевдоаллергические реакции – зуд, высыпания, крапивница, протекающие преимущественно в легкой форме (однако фиксировались случаи перехода в тяжелую форму, сопровождающиеся одышкой или понижением АД вплоть до возникновения анафилактического шока, в связи с чем требуется незамедлительно обращаться к врачу при появлении крапивницы), перекрестная аллергия с другими производными сульфонилмочевины, сульфаниламидами или подобными средствами, аллергический васкулит;
• лимфатическая система и система крови: тромбоцитопения; отдельные случаи – гемолитическая анемия, лейкопения, эритроцитопения, агранулоцитоз, гранулоцитопения, панцитопения (необходим тщательный контроль состояния из-за возможной угрозы развития панцитопении или апластической анемии; при появлении подобных явлений лечение препаратом требуется прекратить и провести соответствующую терапию);
• печень и желчевыводящие пути: усиление активности печеночных ферментов; холестаз, желтуха и другие нарушения функции печени; гепатит с риском прогрессирования до жизнеугрожающей печеночной недостаточности, но также с возможным обратным развитием после отмены препарата;
• органы ЖКТ: чувство переполнения желудка, тошнота, боль в животе, рвота, диарея;
• орган зрения: ухудшение зрения, главным образом в начале курса из-за колебания уровня глюкозы в крови, обуславливающего временное изменение набухаемости хрусталика и вследствие этого изменение его показателя преломления;
• прочие: гипонатриемия, фотосенсибилизация.

Метформин

• лимфатическая система и система крови: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитопения; при длительном приеме – как правило, бессимптомное уменьшение содержания витамина В₁₂ в сыворотке в результате снижения его кишечной абсорбции (плазменный уровень фолиевой кислоты в крови значимо не понижается); при наличии мегалобластной анемии необходимо учитывать вероятность уменьшения абсорбции витамина В₁₂, вызванного приемом метформина;
• печень и желчевыводящие пути: отклонение от нормы показателей функциональных печеночных тестов или гепатит, которые при отказе от лечения метформином могут подвергаться обратному развитию;
• органы ЖКТ: тошнота, боли в животе, рвота, повышенное газообразование, метеоризм, диарея, анорексия (наблюдаются преимущественно в начале курса и носят преходящий характер, при продолжении терапии спонтанно разрешаются; в некоторых случаях может потребоваться временное снижение дозы, т. к. развитие данных симптомов в начале лечения является дозозависимым, их выраженность можно снизить посредством постепенного увеличения дозы и приема средства во время еды), неприятный/металлический вкус во рту (наблюдается в начале курса и проходит самостоятельно), сильная диарея и/или рвота, способные вызвать дегидратацию и преренальную почечную недостаточность (при их возникновении следует временно прекратить прием препарата), неспецифические желудочно-кишечные симптомы у больных с сахарным диабетом 2 типа со стабилизированным состоянием (могут быть вызваны не только лечением препарата, но и развитием лактоацидоза или интеркуррентными заболеваниями);
• кожа и подкожные ткани: зуд, сыпь, эритема;
• обмен веществ и питание: лактоацидоз, гипогликемия.

Использование свободной комбинации препаратов метформина и глимепирида, а также комбинированного препарата Амарил М с фиксированными дозами последних ассоциируется с характеристиками безопасности, такими же, что и при применении метформина и глимепирида в отдельности.

Передозировка

Глимепирид

Ввиду того, что одним из действующих веществ Амарила М является глимепирид, передозировка в острой форме или вызванная длительным использованием препарата в больших дозах может привести к появлению тяжелой, угрожающей жизни гипогликемии. После установления факта передозировки глимепирида необходимо срочно обратиться к врачу, а до его назначений – безотлагательно принять сахар, желательно в виде декстрозы (глюкозы). В случае приема жизнеугрожающей дозы средства требуется промыть желудок и принять активированный уголь. При необходимости в качестве превентивной меры возможна госпитализация.

Гипогликемию легкой степени, без неврологических проявлений и потери сознания, требуется лечить посредством перорального приема декстрозы (глюкозы) и изменения дозы препарата и/или диеты. Пациент нуждается в интенсивном мониторинге до тех пор, пока врач не удостоверится в том, что больной находится вне опасности. Следует учитывать, что после первоначального достижения нормализации уровня глюкозы в крови гипогликемия может развиться повторно.

В случае выраженной передозировки и появления серьезных неврологических нарушений, включающих потерю сознания, нужна неотложная госпитализация пациента. На фоне бессознательного состояния показано внутривенное (в/в) струйное вливание концентрированного раствора глюкозы (декстрозы), например, введение 20% раствора глюкозы (декстрозы) взрослым в начальной дозе 40 мл. Альтернативной терапией у взрослых считается использование глюкагона, к примеру, в дозах 0,5–1 мг в/в, внутримышечно (в/м) или подкожно (п/к). Угроза повторного появления гипогликемии в тяжелых случаях может сохраняться на протяжении нескольких дней, вследствие этого контроль состояния пациента следует осуществлять в течение не менее 24–48 часов.

При случайном приеме глимепирида детьми необходимо тщательно подбирать дозу вводимой декстрозы и осуществлять сопутствующий постоянный контроль содержания глюкозы в крови из-за риска возникновения опасной гипергликемии.

Метформин

На фоне перорального приема метформина в количестве до 85 г гипогликемии не фиксировалось, но иногда возникал лактоацидоз. При выраженной передозировке метформина или наличии у пациента сопутствующих факторов риска возможно развитие лактоацидоза, что требует проведения неотложной медицинской помощи в стационаре. Наиболее действенным способом элиминации метформина и лактата из организма является гемодиализ. В условиях хорошей гемодинамики метформин может экскретироваться посредством гемодиализа с клиренсом до 170 мл/мин. В случае передозировки метформина возникает угроза развития острого панкреатита.

Особые указания

Лактоацидоз относится к очень редким, но достаточно тяжелым метаболическим осложнениям (с высокой летальностью при отсутствии соответствующего лечения), возникающим в результате кумуляции метформина в период лечения. На фоне приема метформина лактоацидоз наблюдается преимущественно при наличии сахарного диабета с выраженной почечной недостаточностью, в т. ч. с врожденными поражениями почек и гипоперфузией почек, часто при многочисленных сопутствующих патологиях, которым требуется медикаментозное/хирургическое лечение. К факторам риска, ассоциированным с развитием лактоацидоза, относятся: длительное голодание, интенсивное потребление этанолсодержащих напитков, кетоацидоз, плохо контролируемый сахарный диабет, состояния, вызывающие гипоксию тканей, печеночная недостаточность. Лактоацидоз может проявляться гипотермией, болями в животе, ацидотической одышкой с последующим возникновением комы. Для этого осложнения характерно снижение рН крови, возрастание уровня лактата в крови (более 5 ммоль/л), нарушение электролитного баланса с повышением дефицита анионов и соотношения лактат/пируват. Если причиной возникновения лактоацидоза является метформин, его плазменный уровень обычно превышает 5 мкг/мл.

При наличии подозрений на развитие лактоацидоза необходимо срочно прекратить прием метформина и поместить пациента в стационар.

Угроза развития лактоацидоза усугубляется при усилении выраженности нарушений деятельности почек и с возрастом. Риск появления этого осложнения можно снизить при проведении регулярного мониторинга почечной функции и использовании минимальных эффективных доз метформина. Также необходимо остерегаться приема средства при состояниях, связанных с дегидратацией или гипоксемией.

При имеющихся клинических/лабораторных признаках заболеваний печени принимать Амарил М не следует, поскольку способность к элиминации лактата может значительно снижаться на фоне нарушений функции печени. Требуется временно отказаться от использования препарата перед осуществлением исследований с внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных веществ, содержащих йод, и перед любыми оперативными вмешательствами. На протяжении 48 часов до и 48 часов после хирургической операции с применением общей анестезии принимать метформин запрещено.

Следует учитывать, что лактоацидоз часто развивается довольно медленно и проявляется только такими неспецифическими симптомами, как плохое самочувствие, нарастающая сонливость, миалгия, неспецифические нарушения со стороны ЖКТ, нарушения дыхания. На фоне выраженного ацидоза может наблюдаться снижение АД, гипотермия и резистентная брадиаритмия. При появлении подобных симптомов требуется незамедлительно обратиться к врачу.

Лактоацидоз может быть выявлен у пациентов с сахарным диабетом при наличии метаболического ацидоза и при отсутствии кетонемии и кетонурии (признаков кетоацидоза).

В течение первой недели курса терапии препаратом необходим тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови из-за угрозы развития гипогликемии, в особенности при имеющемся повышенном риске ее развития. В некоторых случаях может быть необходима коррекция дозы Амарила М или всей терапии.

Симптомы гипогликемии, отображающие адренергическую противогипогликемическую регуляцию, являющуюся ответом на возникшую гипогликемию, могут быть очень слабо выражены или совсем отсутствовать в случае постепенного развития последней, а также у лиц пожилого возраста, на фоне вегетативной невропатии или при комбинированной терапии с бета-адреноблокаторами, гуанетидином, клонидином и другими симпатолитиками.

В целях поддержания целевой гликемии требуется соблюдать диету, выполнять физические упражнения, снижать вес тела, а если необходимо, то и регулярно принимать противодиабетические препараты. К симптомам ненадлежащим образом регулируемой гликемии в крови могут относиться: сухая кожа, олигурия, жажда, в т. ч. патологически сильная, и другие.

Быстро купировать гипогликемию можно почти всегда при помощи незамедлительного приема углеводов – сахара или глюкозы, например, кусочка сахара, чая с сахаром, фруктового сока, содержащего сахар, и т. п. Для этих целей пациент должен всегда иметь при себе не менее 20 г сахара, заменители последнего неэффективны.

Во время лечения рекомендуется проводить периодический контроль уровня гемоглобина/гематокрита, количества эритроцитов, а также показателей функции почек (содержания сывороточного креатинина в крови): не менее 1 раза в год – при нормальной функции почек, не менее 2–4 раз в год – в случае КК сыворотки крови на верхней границе нормы и у пожилых пациентов.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

В процессе лечения, преимущественно в начале курса, при переходе с одного препарата на другой или при нерегулярном использовании Амарила М может отмечаться ухудшение скорости реакций. При управлении автомобилем или другими движущимися сложными механизмами в ходе терапии необходимо соблюдать осторожность, особенно при наличии склонности к возникновению гипогликемии и/или уменьшении выраженности ее предвестников.

Применение при беременности и лактации

Амарил М противопоказано принимать во время беременности из-за возможного неблагоприятного влияния на развитие плода. При наступлении или планировании беременности пациенткам требуется поставить лечащего врача в известность.

Женщинам с нарушениями углеводного обмена, которые не поддаются корректировке только при соблюдении диеты и выполнении физических упражнений, должна быть назначена инсулинотерапия.

Во избежание попадания противодиабетического средства с материнским молоком в организм ребенка использование Амарила М в период лактации противопоказано. В случае необходимости проведения лечения гипогликемии пациентке следует перейти на инсулинотерапию или прекратить кормление грудью.

Применение в детском возрасте

Пациентам в возрасте до 18 лет прием Амарила М противопоказан, поскольку безопасность и эффективность его использования у детей и подростков с сахарным диабетом 2 типа не изучались.

При нарушениях функции почек

Прием Амарила М противопоказан при нарушениях деятельности почек и почечной недостаточности [сывороточный уровень креатинина ≥ 1,2 мг/дл (110 мкмоль/л) у женщин и ≥ 1,5 мг/дл (135 мкмоль/л) у мужчин, либо понижение КК] по причине усугубления угрозы возникновения лактоацидоза и других нежелательных реакций метформина. Противопоказано лечение препаратом также пациентам, находящимся на гемодиализе, и при наличии острых состояний, которые могут привести к нарушению деятельности почек, таких как внутрисосудистое введение йодсодержащих контрастных веществ, тяжелые инфекционные поражения, дегидратация, шок.

При нарушениях функции печени

При наличии тяжелых нарушений деятельности печени прием Амарила М противопоказан ввиду отсутствия опыта его использования. Для достижения оптимального гликемического контроля в данном случае необходимо назначение инсулина.

Применение в пожилом возрасте

Из-за усугубления риска возникновения лактоацидоза и прочих побочных реакций метформина пожилым пациентам Амарил М следует использовать с особой осторожностью (ввиду возможного частого бессимптомного снижения функции почек), особенно при состояниях, приводящих к ухудшению деятельности почек, таких как начало терапии диуретиками, гипотензивными препаратами, а также НПВП. Следует тщательно титровать дозу и проводить регулярный мониторинг работы почек.

Лекарственное взаимодействие

Глимепирид

• индукторы (рифампицин) и ингибиторы (флуконазол) изофермента CYP2C9: глимепирид метаболизируется при участии цитохрома P₄₅₀ CYP2C9; возрастает вероятность ослабления гипогликемического действия глимепирида при сочетании с индукторами CYP2C9, и повышается риск возникновения гипогликемии при отмене данных средств без проведения коррекции дозы глимепирида; усугубляется угроза возникновения гипогликемии и побочных эффектов глимепирида при сочетании с ингибиторами изофермента CYP2C9, и повышается риск ослабления гипогликемического действия при отмене ингибиторов CYP2C9 без коррекции дозы глимепирида;
• лекарственные средства, усиливающие гипогликемический эффект, – пероральные противодиабетические средства, инсулин, аллопуринол, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), мужские половые гормоны, анаболические стероиды, кумариновые антикоагулянты, хлорамфеникол, дизопирамид, циклофосфамид, фенирамидол, фенфлурамин, флуоксетин, фибраты, ифосфамид, гуанетидин, ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), флуконазол, аминосалициловая кислота, миконазол, пентоксифиллин (при парентеральном введении высоких доз), пробенецид, фенилбутазон, салицилаты, противомикробные средства группы хинолонов, производные сульфонамида, сульфинпиразон, тритоквалин, азапропазон, тетрациклины, оксифенбутазон, трофосфамид: возрастает угроза развития гипогликемии, а также ухудшения гликемического контроля на фоне отмены этих средств без коррекции дозы глимепирида;
• лекарственные средства, ослабляющие гипогликемический эффект, – глюкокортикостероиды (ГКС), барбитураты, ацетазоламид, диуретики, диазоксид, эпинефрин (адреналин) или другие симпатомиметики, слабительные (длительный курс), глюкагон, никотиновая кислота (высокие дозы), прогестагены, эстрогены, фенитоин, фенотиазины, гормоны щитовидной железы, рифампицин: повышается вероятность ухудшения гликемического контроля, а в случае отмены этих препаратов без изменения дозы глимепирида усугубляется угроза возникновения гипогликемии;
• блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, резерпин, клонидин, гуанетидин, бета-адреноблокаторы: может наблюдаться возрастание/снижение гипогликемического эффекта (требуется осуществлять тщательный контроль уровня глюкозы в крови);
• этанол: возможно ослабление/усиление гипогликемического эффекта глимепирида;
• колесевелам (секвестранты желчных кислот): снижается абсорбция глимепирида из ЖКТ; рекомендуется принимать Амарил М не менее чем за 4 часа до использования колесевелама;
• бета-адреноблокаторы, гуанетидин, клонидин, резерпин: может фиксироваться ослабление/блокировка реакций адренергической контррегуляции, возникающих в ответ на появление гипогликемии и направленных на возрастание содержания глюкозы в крови, что обуславливает ослабление проявлений гипогликемии, способствующее ее более незаметному развитию для пациента и врача и вследствие этого затрудняющее своевременное обнаружение и терапию данного заболевания;
• непрямые антикоагулянты, производные кумарина: возможно усиление либо уменьшение их эффектов.

Метформин

Комбинации, являющиеся нерекомендуемыми:

• гентамицин и другие антибиотики, обладающие значимым нефротоксическим эффектом: может возрастать угроза развития лактоацидоза;
• йодсодержащие контрастные вещества для внутрисосудистого введения: может наблюдаться развитие почечной недостаточности, а вследствие этого накопление метформина и усиление риска возникновения лактоацидоза; необходимо временно отменить метформин до или во время исследования и не возобновлять его прием в течение 48 часов после завершения манипуляции; к терапии метформином можно приступать только после проведения тестов и получения нормальных показателей деятельности почек;
• этанол: повышается угроза развития лактоацидоза на фоне острой алкогольной интоксикации, в особенности при пропуске приема пищи или ее нехватке, а также при печеночной недостаточности; следует избегать этого сочетания.

Комбинации, требующие осторожности:

• ингибиторы АПФ: возможно снижение содержания глюкозы в крови; во время использования и после отмены этих препаратов может потребоваться изменение доз гипогликемического средства;
• ГКС (для системного/местного применения), бета₂-адреностимуляторы и диуретики с внутренней гипергликемической активностью: рекомендуется осуществлять, особенно в начале комбинированного лечения, более частый контроль утренней концентрации глюкозы в крови; может быть необходимо изменение доз гипогликемической терапии;
• средства, снижающие гипогликемический эффект метформина, – гормоны щитовидной железы, пиразинамид, эпинефрин, эстрогены, ГКС, фенотиазины, изониазид, диуретики (в т. ч. тиазидные), никотиновая кислота, пероральные контрацептивы, блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), симпатомиметики, фенитоин: может наблюдаться снижение гипогликемического действия; требуется проводить мониторинг содержания глюкозы в крови;
• препараты, повышающие гипогликемический эффект метформина, – инсулин, салицилаты (включая ацетилсалициловую кислоту), ингибиторы МАО, бета-адреноблокаторы (в т. ч. пропранолол), препараты сульфонилмочевины, анаболические стероиды: может фиксироваться усиление гипогликемического воздействия метформина; следует контролировать состояние пациента и уровень глюкозы в крови.

Взаимодействия, требующие особого внимания:

• нифедипин: при однократном использовании нифедипина и метформина зафиксировано повышение в плазме крови AUC и C_max последнего на 9 и 20% соответственно, а также возрастание количества метформина, выводимого почками; на фармакокинетику нифедипина было оказано минимальное действие;
• фуросемид: при однократном приме отмечено увеличение плазменной C_max метформина в крови на 22%, а AUC – на 15%, при этом значимых изменений почечного клиренса не зафиксировано; при сравнении с режимом монотерапии C_max и AUC фуросемида при данной комбинации уменьшились на 31 и 12% соответственно, терминальный Т_½ снизился на 32% без существенных изменений величины почечного клиренса;
• катионные препараты – дигоксин, прокаинамид, амилорид, морфин, хинин, хинидин, триамтерен, ванкомицин, ранитидин, триметоприм: необходимо проведение тщательного мониторинга состояния и коррекции дозы метформина и/или лекарственного средства, взаимодействующего с ним, на фоне сопутствующего одновременного использования катионных препаратов, т. к. последние элиминируются при помощи канальцевой секреции в почках и могут теоретически взаимодействовать с метформином, конкурируя за общую транспортную систему канальцев почек.

Аналоги

Аналогами Амарила М являются: Глидика М, Глибенкламид + Метформин, Глибенфаж, Багомет Плюс, Глибомет, Глимекомб, Глюкованс, Глюконорм, Глюконорм Плюс, Метглиб, Метглиб Форс и др.

Сроки и условия хранения

Хранить в месте, недоступном для детей, при температуре, не превышающей 30 °C.

Срок годности – 3 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы об Амариле М

Согласно отзывам об Амариле M, препарат является эффективным гипогликемическим средством, обеспечивающим снижение концентрации глюкозы в крови и ее поддержание на безопасном уровне. Пациенты отмечают, что для достижения положительного результата терапии также необходимо соблюдать соответствующую диету и получать посильные физические нагрузки.

Недостатком средства, по отзывам, является большое количество противопоказаний, а также нежелательных явлений, часто возникающих во время терапии. Многие пациенты недовольны высокой, по их мнению, стоимостью Амарила М.

Цена на Амарил М в аптеках

Цена на Амарил М 2 мг + 500 мг может составлять 778–1072 руб. за упаковку, содержащую 30 таблеток, покрытых пленочной оболочкой.