Релвар Эллипта

Релвар Эллипта – комбинированное бронходилатирующее средство с противовоспалительным действием.

Форма выпуска и состав

Выпускают препарат в форме дозированного порошка для ингаляций белого цвета (22 мкг + 92 мкг/доза или 22 мкг + 184 мкг/доза; по 30 доз в пластиковом ингаляторе с корпусом светло-серого цвета, бледно-голубой крышкой мундштука и счетчиком доз; в ингаляторе содержатся 2 алюминиевые ламинированные стрипа по 30 равномерно распределенных ячеек с порошком; 1 ингалятор запечатан в многослойном контейнере из легко открывающейся алюминиевой фольги, в картонной пачке содержится 1 контейнер и инструкция по применению Релвар Эллипта).

Состав порошка для ингаляций в 1 дозе/ячейке* 22 мкг + 92 мкг/22 мкг + 184 мкг:

• стрип с вилантеролом: действующее вещество – вилантерола трифенатат микронизированный в дозе 40 мкг (эквивалентно вилантеролу в количестве 25 мкг**); вспомогательные вещества – магния стеарат; лактозы моногидрат;
• стрип с флутиказона фуроатом: действующее вещество – флутиказона фуроат микронизированный в дозе 100 мкг** (22 мкг + 92 мкг) или 200 мкг** (22 мкг + 184 мкг); вспомогательное вещество – лактозы моногидрат.

* в целях компенсации потерь при наполнении ячеек смеси действующих и вспомогательных веществ в процессе производства готового лекарственного средства могут помещаться в конечный продукт с избытком до 8%.

 ** указано номинальное количество активного вещества, закладываемого в ходе производства; доставленное количество составляет: вилантерола – 22 мкг, флутиказона фуроата – 92 и 184 мкг, что соответствует указанным дозировкам.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Фармакологическая эффективность Релвар Эллипта обусловлена действием каждого из его активных компонентов:

• вилантерол: селективный β₂-адреномиметик длительного действия (ДДБА); терапевтическое влияние агонистов β₂-адренорецепторов, в т. ч. и вилантерола, как минимум в некоторой степени связано со стимуляцией внутриклеточной аденилатциклазы – фермента, являющегося катализатором превращения аденозинтрифосфата (АТФ) в циклический 3',5'-аденозинмонофосфат (циклический АМФ). При повышении уровня циклического АМФ происходит расслабление гладкой мускулатуры бронхов и подавление высвобождения из клеток (преимущественно, из тучных) медиаторов реакций гиперчувствительности немедленного типа;
• флутиказона фуроат: синтетический трехфтористый глюкокортикостероид (ГКС) с выраженной противовоспалительной активностью; точный механизм его действия, обеспечивающего купирование симптомов хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы невыяснен. ГКС обладают широким спектром эффективности по отношению к различным типам клеток (например, лимфоцитам, макрофагам, эозинофилам) и медиаторам (например, цитокинам и хемокинам, принимающим участие в протекании воспалительной реакции).

Между ДДБА и ГКС происходят взаимодействия на молекулярном уровне, вследствие которых стероидные гормоны возбуждают ген β2-адренорецептора, увеличивая число чувствительных адренорецепторов. ДДБА связываются ГКС-рецептором, результатом чего является стероидозависимая активация последнего и стимуляция транслокации в ядро клетки. Эти синергические взаимодействия обеспечивают усиление противовоспалительной активности, что было зафиксировано в ходе экспериментов in vitro и in vivo с различными клетками воспаления, связанными с патофизиологическими процессами возникновения ХОБЛ и бронхиальной астмы.

Данные клинических исследований с применением биоптатов дыхательных путей также указали на синергическое действие ДДБА и ГКС, возникающее при назначении этих средств больным с ХОБЛ в терапевтических дозах.

Фармакокинетика

Абсолютная биодоступность вилантерола и флутиказона фуроата при ингаляционном введении комбинации этих активных веществ составила примерно 27,3 и 15,2% соответственно. В случае перорального использования их биодоступность была незначительной и в среднем составляла менее 2 и 1,26% соответственно. Системный эффект Релвар Эллипта после ингаляционного введения прежде всего обусловлен абсорбцией части порошка, поступившего в легкие ингаляционно (учитывая низкую пероральную биодоступность обоих веществ).

После внутривенного (в/в) введения вилантерол и флутиказона фуроат широко распределяются, при этом средние объемы распределения (V_d) в равновесном состоянии составляют соответственно 165 и 661 л. Для обоих активных компонентов характерна низкая способность связывания с эритроцитами. Согласно исследованиям in vitro связь с белками плазмы, в т. ч. у пациентов с функциональными нарушениями печени и почек, была высокой и достигала примерно 93,9 для вилантерола и более 99,6% для флутиказона фуроата.

Оба действующих вещества Релвар Эллипта относятся к субстратам Р-гликопротеина (P-gp), однако при сочетанном введении комбинации данных компонентов с ингибиторами P-gp изменение системной экспозиции вилантерола или флутиказона фуроата маловероятно, поскольку обоим веществам присуща высокая абсорбционная способность.

По результатам экспериментов in vitro, основные пути метаболизма флутиказона фуроата и вилантерола у человека опосредуются главным образом изоферментом цитохрома CYP3A4. Вилантерол метаболизируется большей частью посредством О-деалкилирования с формированием ряда метаболитов, демонстрирующих значительно более низкую β₁- и β₂-адреномиметическую активность. Биотрансформация флутиказона фуроата протекает преимущественно путем гидролиза S-фторметилкарботиоатной группы с формированием метаболитов, обладающих существенно более низкой ГКС-активностью.

Проводилось клиническое исследование лекарственных взаимодействий Релвар Эллипта с изоферментом CYP3A4 при осуществлении непрерывного введения здоровым добровольцам комбинации вилантерола и флутиказона фуроата (22 мкг + 184 мкг/доза) и кетоконазола (мощного ингибитора изофермента CYP3A4) в дозе 400 мг. Сочетанное использование препаратов вызвало повышение средней максимальной концентрации (C_max) и средней площади под фармакокинетической кривой (AUC_0–24) флутиказона фуроата на 33 и 36% соответственно. Повышение экспозиции флутиказона фуроата было связано со снижением среднего уровня кортизола в сыворотке на 27%, измеренного за период 0–24 часа. На фоне одновременного введения комбинации вилантерола и флутиказона фуроата и кетоконазола отмечалось увеличение средних значений C_max и AUC_(0–t) вилантерола на 22 и 65% соответственно. Удлинение экспозиции вилантерола не способствовало усилению системных эффектов, которые характерны для β-агонистов в отношении частоты сердечных сокращений (ЧСС), корригированного интервала QT (QTcF) или уровня калия в крови.

После перорального приема флутиказона фуроат преимущественно подвергался биотрансформации с формированием метаболитов, большей частью выводимых через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), кроме дозы радиоактивного вещества меньше 1%, выведенной с мочой. Предполагаемый период его полувыведения (Т_1/2) из плазмы после ингаляционного введения составлял примерно 24 часа.

Вилантерол после перорального приема в организме биотрансформировался с образованием метаболитов, выводимых с фекалиями и мочой, в соотношении примерно 30 и 70% дозы радиоактивного вещества соответственно. При ингаляционном применении комбинации вилантерола и флутиказона фуроата Т_1/2 вилантерола из плазмы был равен приблизительно 2,5 часам.

В ходе клинических исследований больных с бронхиальной астмой и ХОБЛ, у выходцев из Японии, Восточной и Юго-Восточной Азии (12–14% пациентов), наблюдались в среднем более высокие показатели AUC_0–24, но не выше чем на 53%, флутиказона фуроата в сравнении с больными европеоидной расы. Вместе с тем в данных популяциях не было выявлено признаков, свидетельствующих о более высокой системной экспозиции, ассоциированной с возросшим влиянием на суточное выделение кортизола с мочой.

У пациентов с ХОБЛ не обнаружено влияние расовой принадлежности на фармакокинетические характеристики вилантерола. По результатам исследований значения C_max вилантерола были на 220–287% выше, а AUC_0–24 были соизмеримы у пациентов азиатского происхождения с соответствующими показателями у представителей других расовых групп. Однако при более высоком значении C_max вилантерола не было обнаружено клинически значимого воздействия на ЧСС.

Согласно результатам фармакокинетического анализа влияния массы тела, индекса массы тела (ИМТ) и пола на фармакокинетический профиль вилантерола и флутиказона фуроата у больных с бронхиальной астмой или ХОБЛ не было обнаружено. Индивидуальный подбор дозы Релвар Эллипта на основании данных о массе тела, ИМТ и половой принадлежности не требуется.

Показания к применению

• бронхиальная астма (в качестве поддерживающего лечения);
• ХОБЛ (в качестве поддерживающего лечения обструкции дыхательных путей у больных с ХОБЛ, включая хронический бронхит и/или эмфизему легких).

Использование Релвар Эллипта помогает уменьшить число обострений ХОБЛ при наличии повторных обострений в анамнезе.

Противопоказания

Абсолютные:

• возраст до 12 лет (для терапии бронхиальной астмы);
• возраст до 18 лет (для терапии ХОБЛ);
• гиперчувствительность к любому из составляющих препарата или тяжелые аллергические реакции на молочный белок в анамнезе.

Релвар Эллипта 22 мкг + 184 мкг/доза не назначается для лечения ХОБЛ.

Относительные противопоказания (препарат требуется использовать с осторожностью):

• туберкулез легких; наличие хронических или невылеченных инфекций (из-за входящего в состав ГКС);
• тяжелые формы сердечно-сосудистых заболеваний (ввиду усугубления риска развития аритмии, в т. ч. наджелудочковой тахикардии и экстрасистолии).

Релвар Эллипта, инструкция по применению: способ и дозировка

Релвар Эллипта используют только ингаляционно, один раз в сутки (утром или вечером в одно и то же время). После проведения ингаляции рекомендуется прополоскать рот водой, не глотая ее.

Пациентам с бронхиальной астмой требуется осуществлять ингаляции препарата даже при бессимптомном течении заболевания. В случае возникновения в период между введениями симптомов астмы для срочного ослабления их выраженности следует применить β₂-агонисты короткого действия в ингаляционной форме. Врачу нужно регулярно оценивать состояние больного для своевременного назначения, при необходимости, оптимальной дозировки Релвар Эллипта. Корректировать режим дозирования допускается только после консультации лечащего врача.

Подросткам старше 12 лет и взрослым рекомендуется проводить 1 ингаляцию в сутки в дозе 22 мкг + 92 мкг или в дозе 22 мкг + 184 мкг.

Релвар Эллипт 22 мкг + 92 мкг назначается в качестве начальной дозы пациентам, которым необходимы низкие или средние дозы ингаляционных ГКС в комбинации с β₂-агонистами длительного действия, а дозировка 22 мкг + 184 мкг – пациентам, которым необходима более высокая доза ингаляционных ГКС в сочетании с β₂-агонистами.

Если введение препарата в дозировке 22 мкг + 92 мкг не может привести к адекватному контролю бронхиальной астмы, для обеспечения улучшения контроля над течением заболевания возможно увеличение дозы до 22 мкг + 184 мкг.

Взрослым больным с ХОБЛ рекомендуется проводить 1 ингаляцию Релвар Эллипт 22 мкг + 92 мкг в сутки; не следует использовать для терапии данного заболевания препарат в дозировке 22 мкг + 184 мкг.

Правила применения ингалятора Эллипта

Если ингалятор используется впервые, в специальной подготовке к его эксплуатации или в проверке правильности его работы нет необходимости. Следует соблюдать поэтапно указанные ниже рекомендации по применению:

1. Контейнер, в который упакован ингалятор, содержит влагопоглощающий пакетик с силикагелем, не предназначенный для ингаляций или употребления в пищу, его требуется утилизировать.
2. После того, как ингалятор будет вынут из контейнера, находящуюся в закрытом положении крышку до введения препарата открывать не следует. Если открыть и закрыть крышку ингалятора без приема лекарственного средства, произойдет потеря дозы. Данная потерянная доза будет надежно закрыта внутри ингалятора и недоступна для приема. Случайно ввести большую или двойную дозу за одну ингаляцию невозможно.
3. После каждого открытия крышки одна доза препарата готова к проведению ингаляции. Счетчик доз демонстрирует сколько доз Релвар Эллипта осталось в ингаляторе. До начала проведения первой процедуры счетчик показывает точно 30 доз, при последующем каждом открытии крышки ингалятора число доз уменьшается на одну. Когда останется менее 10 доз, половина счетчика приобретет красный цвет. После введения последней дозы средства половина счетчика будет окрашена в красный цвет, он покажет цифру 0, это будет означать, что ингалятор пуст. Если после этого открыть крышку, то счетчик станет красным полностью.
4. В случае готовности к введению препарата следует открыть крышку и опустить ее вниз до щелчка. Препарат готов к проведению ингаляции, если счетчик уменьшил число доз на единицу. Если же количество доз после щелчка не убавилось, ингалятор не готов к подаче препарата. В данном случае требуется обратиться по телефону или по адресу, указанному в разделе «За дополнительной информацией обращаться». Встряхивать ингалятор нельзя!
5. В ходе проведения процедуры до приема препарата требуется произвести максимально глубокий выдох, удерживая ингалятор на некотором расстоянии возле рта. Выдыхать при этом в ингалятор не следует.
6. Плотно охватив мундштук губами и, не закрывая одновременно вентиляционное отверстие пальцами, следует сделать один равномерный, долгий и глубокий вдох. Требуется задержать дыхание настолько, насколько это возможно, но не менее 3–4 секунд. Затем нужно извлечь ингалятор изо рта и спокойно и медленно выдохнуть. В случае правильного проведения процедуры может не ощущаться поступление лекарственного средства или не чувствоваться его вкус.
7. При необходимости до закрытия крышки следует очистить мундштук сухой бумажной салфеткой. Для полного закрытия мундштука требуется подтянуть крышку вверх до упора. После применения ингалятора рекомендуется прополоскать рот водой для снижения риска развития таких побочных реакций, как боль в полости рта и горле.

Побочные действия

Нежелательные реакции, отмечаемые в процессе масштабных клинических исследований среди больных с бронхиальной астмой и ХОБЛ:

• нервная система: очень часто – головная боль;
• инфекционные и паразитарные поражения: часто – кандидоз полости рта и глотки, грипп, инфекции верхних дыхательных путей, бронхит, пневмония;
• сердечно-сосудистая система: нечасто – экстрасистолия;
• пищеварительная система: часто – боль в животе;
• дыхательная система: очень часто – назофарингит; часто – ринит, фарингит, синусит, кашель, дисфония, орофарингеальная боль;
• костно-мышечная система: часто – боль в спине, артралгия, переломы;
• общие расстройства: часто – лихорадка.

Профили безопасности Релвар Эллипта у больных с ХОБЛ и бронхиальной астмой были подобны, кроме пневмонии и переломов, наблюдавшихся наиболее часто во время клинических исследований у больных, страдающих ХОБЛ.

Нарушения, зафиксированные согласно данным пострегистрационного наблюдения:

• иммунная система: редко – реакции гиперчувствительности, в т. ч. крапивница, сыпь, ангионевротический отек, анафилаксия;
• сердечно-сосудистая система: редко – учащенное сердцебиение, тахикардия;
• дыхательная система: редко – парадоксальный бронхоспазм;
• костно-мышечная система: часто – мышечный спазм;
• нервная система: редко – тремор;
• нарушения психики: редко – тревожность.

Передозировка

Сведения о передозировке при сочетанном использовании вилантерола и флутиказона фуроата отсутствуют. На фоне передозировки Релвар Эллипта может наблюдаться возникновение симптомов, вызванных действием его отдельных составляющих, и являющихся характерными для передозировки ингаляционными ГКС и β₂-агонистами.

Специфические методы терапии передозировки отсутствуют. Рекомендовано симптоматическое лечение, а также наблюдение за пациентом, если это необходимо. Кардиоселективные β-адреноблокаторы назначаются только при возникновении выраженных реакций передозировки вилантерола, невосприимчивых к поддерживающей терапии. В случае наличия эпизодов бронхоспазма в анамнезе кардиоселективные β-адреноблокаторы требуется использовать с осторожностью.

Особые указания

Релвар Эллипта не показан для купирования обострения ХОБЛ или острых симптомов бронхиальной астмы, в данных случаях необходимо использование бронходилататоров короткого действия. При повышении частоты приема последних в целях купирования симптомов требуется улучшить контроль над заболеванием после получения консультации врача.

Больным с бронхиальной астмой или ХОБЛ не следует прекращать терапию препаратом без наблюдения специалиста, поскольку отказ от применения средства может стать причиной возобновления симптомов.

После введения препарата, как и при других видах ингаляционного лечения, существует риск возникновения парадоксального бронхоспазма, сопровождающегося стремительным нарастанием свистящих хрипов. Развитие данного осложнения требует срочного использования ингаляционного бронходилататора короткого действия и незамедлительной отмены Релвар Эллипта. Лечащий врач оценивает состояние пациента и в случае необходимости может назначить альтернативную терапию.

Во время лечения препаратом возможно развитие нежелательных явлений, связанных с течением бронхиальной астмы или обострением болезни. При данных состояниях рекомендуется продолжить прием Релвар Эллипта. Необходимо срочно обратиться за консультацией к врачу, если в начале курса у пациента ухудшилось состояния или не удается установить контроль над заболеванием.

Использование любого ингаляционного ГКС, особенно на протяжении длительного времени в высоких дозах, может способствовать развитию системных побочных эффектов. Подобные нарушения возникают значительно реже, чем во время лечения пероральными ГКС. Проявлениями возможного неблагоприятного системного воздействия могут быть следующие реакции: глаукома, катаракта, уменьшение минеральной плотности костей, угнетение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, замедление роста у детей и подростков.

У больных с ХОБЛ на фоне лечения Релвар Эллипта фиксировалось повышение частоты появления пневмонии, включая требующие госпитализации пациента тяжелые формы этого заболевания (в отдельных случаях с летальным исходом). При наличии ХОБЛ необходимо учитывать угрозу развития пневмонии, т. к. клинические признаки этого осложнения могут частично совпадать с симптомами обострения ХОБЛ. Вероятность развития пневмонии в период терапии препаратом у пациентов с ХОБЛ усугубляется при имеющихся следующих факторах риска: указания в анамнезе на пневмонию, курение, ИМТ менее 25 кг/м², прогнозируемый объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1) менее 50% от должных величин. Эти факторы следует учитывать при назначении препарата, а в случае развития пневмонии лечение должно быть пересмотрено.

Эпизоды возникновения пневмонии у больных с бронхиальной астмой фиксировались нечасто. На фоне использования препарата Релвар Эллипт 22 мкг + 184 мкг/доза у пациентов с астмой возможно повышение риска развития пневмонии при сравнении с пациентами, применяющими препарат 22 мкг + 92 мкг/доза. Факторы риска не установлены.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

Учитывая данные фармакологии флутиказона фуроата и вилантерола не предполагается негативного влияния Релвар Эллипта на способность управлять автотранспортными средствами или другой сложной техникой.

Применение при беременности и лактации

Имеется недостаточно данных о применении Релвар Эллипта при беременности, в связи с чем использование препарата у беременных женщин возможно только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превосходит любую возможную угрозу для плода.

Сведения о выделении флутиказона фуроата или вилантерола, либо их метаболитов во время лактации ограничены. Однако установлено, что другие ГКС и β₂-агонисты проникают в грудное молоко, поэтому исключить риск экскреции препарата вместе с молоком нельзя. После оценки соотношения пользы естественного вскармливания для ребенка и лечения для женщины необходимо решить вопрос о прекращении грудного вскармливания или терапии препаратом.

Данных о влиянии Релвар Эллипта на фертильность человека нет. В процессе доклинических исследований влияние активных веществ лекарственного средства на фертильность не выявлено.

Применение в детском возрасте

У детей младше 12 лет фармакокинетика сочетанного использования флутиказона фуроата и вилантерола не изучалась. Данных, подтверждающих эффективность и безопасность применения препарата у этой возрастной категории пациентов в настоящее время не имеется.

По показанию ХОБЛ Релвар Эллипта детям и подросткам до 18 лет не назначается.

При терапии бронхиальной астмы применение препарата у детей младше 12 лет противопоказано. Для подростков от 12 лет и старше рекомендаций по изменению режима использования Релвар Эллипта нет.

При нарушениях функции почек

Наличие тяжелого нарушение функции почек с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин по данным, полученным в ходе клинико-фармакологического исследования, не обуславливало выраженного увеличения системной экспозиции вилантерола/флутиказона фуроата или возникновение более тяжелых системных эффектов ГКС/β2-агонистов при сравнении с аналогичными показателями у здоровых добровольцев. Влияние гемодиализа на препарат не исследовалось.

Индивидуальный подбор дозы для больных с нарушением почечной функции не требуется.

При нарушениях функции печени

По результатам клинико-фармакологического исследования у пациентов с нарушениями деятельности печени легкой, средней и тяжелой степени (согласно классификации по шкале Чайлда – Пью стадии цирроза A, B или C) наблюдалось увеличение степени системной экспозиции флутиказона фуроата в 3 раза (с возрастанием C_max и AUC). Вследствие этого пациентам с нарушением печеночной функции требуется использовать Релвар Эллипта с осторожностью, т. к. в данном случае усугубляется риск появления системных нежелательных эффектов, обусловленных приемом ГКС.

У пациентов с нарушением деятельности печени средней/тяжелой степени максимальная доза Релвар Эллипта должна составлять 22 мкг + 92 мкг/доза. Больным из этой группы требуется находиться под медицинским наблюдением для контроля связанных с использованием ГКС системных побочных эффектов.

Применение в пожилом возрасте

При проведении III фазы клинических исследований у пациентов старше 65 лет с бронхиальной астмой не было выявлено доказательств влияния возраста на фармакокинетический профиль вилантерола и флутиказона фуроата. У пожилых больных с ХОБЛ, несмотря на повышение AUC_0–24 вилантерола на 37%, признаков изменения фармакокинетического профиля флутиказона фуроата из-за влияния возраста не выявлено.

Индивидуальный подбор дозы Релвар Эллипта пациентам после 65 лет, страдающим астмой и ХОБЛ, не требуется.

Лекарственное взаимодействие

• β-адреноблокаторы: отмечается ослабление эффекта β₂-адреномиметиков или антагонистическое действие в отношении последних; требуется избегать сопутствующего приема селективных и неселективных β-блокаторов, за исключением тех случаев, когда их назначение является крайне необходимым;
• сильные ингибиторы изофермента цитохрома CYP3A4 (в т. ч. ритонавир, кетоконазол): возможно усиление системного воздействия флутиказона фуроата и вилантерола (т. к. оба вещества подвергаются в печени первичному метаболизму при участии изофермента системы цитохрома CYP3A4), что может спровоцировать повышение риска появления нежелательных реакций; данная комбинация требует соблюдения осторожности;
• верапамил (умеренный ингибитор изофермента цитохрома CYP3A4): не отмечалось существенного влияния на фармакокинетику вилантерола во время его комбинации с верапамилом и сильным ингибитором P-gp.

При использовании бронходилатирующего средства в терапевтических дозах значимые лекарственные взаимодействия флутиказона фуроата и вилантерола считаются маловероятными вследствие низких концентраций данных веществ в плазме в результате ингаляционного введения.

Аналоги

Аналогами Релвар Эллипта являются: Авамис, Аноро Эллипта, Вентолин, ДуоРесп Спиромакс, Атимос, Беклометазон-аэронатив, Будекорт, Пульмикорт Турбухалер, Инспиракс аэрозоль и др.

Сроки и условия хранения

Хранить в месте, недоступном для детей, при температуре, не превышающей 25 °C.

Срок годности – 2 года.

Вскрытый алюминиевый контейнер следует использовать в течение 6 недель.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы о Релвар Эллипта

Отзывы о Релвар Эллипта в большинстве случае положительные. Пациенты отмечают эффективность препарата при поддерживающем лечении бронхиальной астмы. Благодаря его действию удается сократить число обострений во время терапии ХОБЛ. Ингалятор рассчитан на 1 месяц терапии, прост и удобен в использовании, его эффект сохраняется на протяжении 24 часов после введения.

Недостатком препарата все пациенты считают его высокую стоимость.

Цена на Релвар Эллипта в аптеках

Цена на Релвар Эллипта порошок для ингаляций дозированный может составлять за 1 ингалятор 30 доз:

• 22 мкг + 92 мкг/доза – 1750–2300 руб.;
• 22 мкг + 184 мкг/доза – 2200–2480 руб.