Трипликсам

Трипликсам – комбинированный препарат с гипотензивным действием.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма Трипликсама – таблетки, покрытые пленочной оболочкой: белые, продолговатой двояковыпуклой формы, на одной стороне с гравировкой цифры от 1 до 5 (в зависимости от дозировки), на другой – логотипа компании (в картонной пачке 1 флакон по 29 или 30 таблеток; для стационаров – 3 флакона по 30 таблеток и инструкция по применению Трипликсама).

Активные вещества: амлодипин (в виде безилата амлодипина), индапамид, аргинин периндоприла. Доза активных веществ в составе 1 таблетки (нумерация соответствует гравировке на таблетке):

1. 5 мг + 0,625 мг + 2,5 мг.
2. 5 мг + 1,25 мг + 5 мг.
3. 10 мг + 1,25 мг + 5 мг.
4. 5 мг + 2,5 мг + 10 мг.
5. 10 мг + 2,5 мг + 10 мг.

Вспомогательные компоненты:

• ядро: коллоидный диоксид кремния, стеарат магния, карбонат кальция + прежелатинизированный кукурузный крахмал, прежелатинизированный крахмал, микрокристаллическая целлюлоза, кроскармеллоза натрия;
• пленочная оболочка: диоксид титана, гипромеллоза, макрогол-6000, глицерол, стеарат магния.

Фармакологические свойства

Трипликсам является комбинированным препаратом, включающим три антигипертензивных вещества:

1. Амлодипин: производное дигидропиридина, относится к числу БМКК (блокаторов медленных кальциевых каналов).
2. Индапамид: является сульфонамидным диуретиком.
3. Аргинин периндоприла: ингибитор АПФ (ангиотензинпревращающего фермента), который превращает ангиотензин I в ангиотензин II.

Компоненты взаимно дополняют действие, направленное на контроль АД (артериального давления) у больных с АГ (артериальной гипертензией).

Фармакологические свойства Трипликсам сочетают в себе отдельные эффекты его активных веществ. Кроме того, благодаря синергизму в такой комбинации усиливается гипотензивное действие каждого из веществ.

Механизм действия:

• амлодипин обеспечивает ингибирование трансмембранного перехода ионов кальция в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудистой стенки;
• индапамид является производным сульфонамида с индольным кольцом, его фармакологические свойства схожи с тиазидными диуретиками, ингибирующим в кортикальном сегменте петли нефрона реабсорбцию ионов натрия. При этом отмечается увеличение выделения почками ионов хлора, натрия и, в меньшей степени, ионов магния и калия. Этот процесс протекает с антигипертензивным эффектом и увеличением диуреза;
• периндоприл является ингибитором АПФ. АПФ, или кининаза II, – экзопептидаза, осуществляющая превращение ангиотензина I в ангиотензин II (сосудосуживающее вещество). Также фермент стимулирует выработку корой надпочечников альдостерона и разрушение брадикинина, который обладает сосудорасширяющим свойством, до неактивного гептапептида.

Благодаря применению периндоприла отмечается развитие следующих эффектов:

• снижение секреции альдостерона;
• увеличение плазменной активности ренина в крови (механизм отрицательной обратной связи);
• уменьшение ОПСС (общего периферического сопротивления сосудов) в случае длительного применения; это обусловлено преимущественно воздействием на сосуды в почках и мышцах. Эти эффекты задержкой жидкости или ионов натрия либо появлением рефлекторной тахикардии при длительной терапии не сопровождаются.

Антигипертензивные свойства вещества проявляются у пациентов с низкой/нормальной плазменной активностью ренина в крови.

Терапевтическое действие периндоприл оказывает благодаря периндоприлату – активному метаболиту. Другие метаболиты фармакологической активностью не обладают.

Периндоприл способствует нормализации работы сердца, что связано со снижением преднагрузки и постнагрузки. Это происходит благодаря снижению ОПСС и сосудорасширяющему воздействию на вены, которое вероятно связано с активацией системы простагландинов.

Во время изучения гемодинамических показателей у пациентов с ХСН (хронической сердечной недостаточностью) установлены следующие эффекты:

• снижение ОПСС и давления наполнения в правом и левом желудочках сердца;
• увеличение сердечного индекса и сердечного выброса;
• усиление мышечного периферического кровообращения.

Также отмечается повышение переносимости физической нагрузки.

Фармакодинамика

Амлодипин

Гипотензивная эффективность амлодипина основана на прямом воздействии на гладкомышечные клетки стенок сосудов. Механизм антиангинальной активности не вполне известен, однако установлено, что амлодипин уменьшает общую ишемическую нагрузку следующим образом:

• способствует расширению периферических артериол, благодаря уменьшению ОПСС (постнагрузки). Это приводит к снижению энергозатрат и потребности миокарда в кислороде;
• способствует расширению коронарных артерий и артериол в ишемизированной и интактной зоне. При этом во время спазма коронарных артерий (у пациентов со стенокардией Принцметала) отмечается улучшение коронарного кровотока и снабжения миокарда кислородом.

Применение амлодипина 1 раз в день у пациентов с АГ на протяжении 24 часов сохраняет клинически значимое понижение АД в положении стоя и лежа. Развитие антигипертензивного действия происходит медленно, что позволяет избежать возникновения острой артериальной гипотензии.

Нежелательных метаболических эффектов амлодипин не оказывает, на показатели липидного обмена не влияет, к изменениям гиполипидемических показателей плазмы крови не приводит. Его можно применять у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой, подагрой и сахарным диабетом.

Индапамид

В случае применения индапамида в качестве монотерапии антигипертензивный эффект обеспечивается на протяжении 24 часов. Он проявляется при терапии в дозах, которые оказывают минимальное диуретическое воздействие.

Гипотензивная активность вещества основана на улучшении эластических свойств крупных артерий, уменьшении общего периферического и артериолярного сопротивления сосудов.

Применение индапамида позволяет уменьшить гипертрофию левого желудочка.

Тиазидные/тиазидоподобные диуретики, применяемые в определенных дозах, достигают плато терапевтического действия. Однако частота развития побочных эффектов с дальнейшим повышением дозы препарата продолжает возрастать. Поэтому если приемом рекомендованной дозы терапевтический эффект не достигнут, дальнейшее ее увеличение не рекомендовано.

При проведении исследований разной длительности (от коротких до долгосрочных), в которых принимали участие пациенты с АГ, было показано, что индапамид на показатели липидного обмена, в т. ч. на уровень холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПВП (липопротеинов низкой и высокой плотности) не влияет. Также вещество не оказывает влияния на показатели обмена углеводов, в т. ч. у больных сахарным диабетом.

Периндоприл

Вещество эффективно в терапии АГ любой степени тяжести. Его применение позволяет снизить систолическое и диастолическое АД в положении стоя и лежа.

Развитие максимального гипотензивного эффекта отмечается за 4–6 часов после однократного перорального приема, его продолжительность – 24 часа.

Через 24 часа после перорального приема отмечается выраженное (около 80%) остаточное ингибирование АПФ.

Если есть позитивный ответ на лечение, нормализация АД происходит в течение месяца, этот результат в дальнейшем сохраняется без развития тахикардии.

Отмена периндоприла развитием эффекта рикошета не сопровождается.

Вещество оказывает сосудорасширяющее действие, уменьшает гипертрофию левого желудочка, а также его влияние направлено на восстановление эластичности крупных артерий и структур сосудистой стенки мелких артерий.

При сочетанном применении тиазидных диуретиков выраженность антигипертензивного эффекта усиливается. Помимо этого, комбинирование ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком приводит к уменьшению риска возникновения гипокалиемии, связанной с терапией диуретиками.

У пациентов с АГ, вне зависимости от возраста, сочетание периндоприла и индапамида оказывает дозозависимое гипотензивное воздействие на диастолическое и систолическое АД в положении лежа и стоя. В ходе проведения клинических исследований было установлено более выраженное антигипертензивное действие на фоне сочетанной терапии этих веществ по сравнению с монотерапией.

Фармакокинетика

При комбинированном применении периндоприла, индапамида и амлодипина их фармакокинетические характеристики в сравнении с раздельным приемом этих веществ не изменяются.

Амлодипин

После перорального приема вещество хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. C_max (максимальная концентрация) в плазме крови достигается за 6–12 часов после приема.

Абсолютная биологическая доступность амлодипина составляет примерно 64–80%. V_d (объем распределения) – около 21 л/кг. Связь с белками плазмы крови на уровне ~ 97,5%. При одновременном приеме с пищей значение биодоступности не изменяется.

Метаболизм амлодипина происходит в печени, в результате образуются метаболиты, не обладающие активностью. Экскретируется почками: в неизмененном виде – 10% принятой дозы, в виде метаболитов – 60%.

Конечный Т_1/2 (период полувыведения) амлодипина из плазмы крови – от 35 до 50 часов, это дает возможность принимать препарат 1 раз в день.

У пожилых пациентов наблюдается замедление клиренса амлодипина, в результате возрастает значение AUC (площади под кривой «концентрация – время») и Т_1/2. У пациентов с ХСН увеличение AUC и Т_1/2 соответствует предполагаемой величине для этой возрастной группы.

Сведения о применении амлодипина больными с печеночной недостаточностью ограничены. У относящихся к этой группе пациентов отмечается уменьшение клиренса амлодипина, в результате происходит увеличение Т_1/2 и AUC примерно на 40–60%.

Индапамид

Индапамид полностью и быстро абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. C_max вещества в плазме крови достигается за 1 час после приема.

Связывается с белками плазмы крови на уровне 79%.

Т_1/2 – от 14 до 24 часов (в среднем – 18 часов). При повторном приеме кумуляция не отмечается. Индапамид выводится как неактивные метаболиты, преимущественно почками и через кишечник (70 и 22% соответственно).

Периндоприл

Вещество после перорального приема быстро абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, С_max в плазме крови достигается за 1 час. Активный метаболит периндоприла – периндоприлат.

Т_1/2 из плазмы крови – 1 час. Прием пищи превращение периндоприла в периндоприлат замедляет, что влияет на его биодоступность. В связи с этим препарат нужно принимать утром, до еды, 1 раз в день.

V_d свободного периндоприлата – примерно 0,2 л/кг. Он связывается с белками плазмы крови, преимущественно с АПФ, на уровне ~ 20% (показатель имеет дозозависимый характер).

Периндоприл фармакологической активностью не обладает. Примерно 27% от общего количества принятого внутрь вещества в кровоток попадает в виде периндоприлата. Помимо него образуется еще 5 метаболитов, которые фармакологической активностью не обладают. С_max периндоприлата в плазме крови достигается за 3–4 часа после приема.

Выводится из организма почками. Конечный Т_1/2 свободной фракции составляет примерно 17 часов, равновесное состояние достигается за 4 дня.

Плазменная концентрация периндоприла имеет дозозависимый характер.

Выведение периндоприлата замедляется в пожилом возрасте, а также у пациентов с сердечной и почечной недостаточностью.

Подбирая дозу важно учитывать выраженность почечной недостаточности.

Диализный клиренс периндоприлата – 70 мл/мин.

Фармакокинетические параметры периндоприла у пациентов с циррозом печени нарушены: печеночный клиренс снижается в 2 раза. При этом количество образующегося периндоприлата не изменяется, поэтому коррекция дозы не требуется.

Показания к применению

Трипликсам назначают для лечения АГ при снижении АД на фоне приема тех же доз амлодипина, индапамида и периндоприла.

Противопоказания

Абсолютные:

• пациенты, находящиеся на гемодиализе;
• тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин);
• почечная недостаточность умеренной степени (клиренс креатинина менее 60 мл/мин) для дозировки комбинации 10 мг периндоприла + 2,5 мг индапамида (т. е. для Трипликсама 5 мг + 2,5 мг + 10 мг и 10 мг + 2,5 мг + 10 мг);
• нелеченная сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
• наличие отягощенного анамнеза по ангионевротическому отеку (отеку Квинке) на фоне приема ингибиторов АПФ;
• ангионевротический отек (наследственный или идиопатический);
• тяжелая печеночная недостаточность;
• печеночная энцефалопатия;
• гипокалиемия;
• шок (в т. ч. кардиогенный);
• тяжелая артериальная гипотензия (при систолическом АД менее 90 мм рт. ст.);
• гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда;
• обструкция выносящего тракта левого желудочка (в частности, клинически значимый стеноз устья аорты);
• стеноз артерии единственной почки, двусторонний стеноз почечных артерий;
• сочетанная терапия с препаратами, которые могут вызвать полиморфную желудочковую тахикардию типа пируэт;
• сочетанная терапия с алискиренсодержащими препаратами у больных с сахарным диабетом или нарушениями почечной функции (при скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73м²);
• сочетанная терапия с удлиняющими интервал QT препаратами;
• сочетанная терапия с препаратами лития и калия, калийсберегающими диуретиками, у пациентов с повышенным плазменным содержанием калия в крови;
• беременность и период лактации;
• возраст до 18 лет;
• индивидуальная непереносимость компонентов препарата, а также производных сульфонамида и дигидропиридина, прочих ингибиторов АПФ.

Относительные (Трипликсам назначается под врачебным контролем):

• системные болезни соединительной ткани;
• нарушения водно-электролитного баланса;
• наличие только одной функционирующей почки;
• цереброваскулярные заболевания;
• ИБС (ишемическая болезнь сердца);
• острый инфаркт миокарда (и на протяжении одного месяца после поражения сердечной мышцы);
• хроническая сердечная недостаточность (по классификации NYHA – III и IV функциональный класс);
• синдром слабости синусового узла (выраженная бради- и тахикардия);
• аортальный стеноз, митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• реноваскулярная гипертензия;
• сахарный диабет;
• гиперурикемия (в особенности протекающая с уратным нефролитиазом и подагрой);
• угнетение костномозгового кроветворения;
• печеночная недостаточность, которая протекает в легкой и средней степени тяжести;
• лабильность АД;
• сниженный объем циркулирующей крови (связанный с приемом диуретиков, соблюдением диеты с ограничением поваренной соли, диареей, рвотой, гемодиализом);
• сочетанная терапия с дантроленом, эстрамустином;
• сочетанная терапия с аллопуринолом, иммуносупрессорами, прокаинамидом;
• сочетанная терапия с индукторами или ингибиторами изофермента CYP3A4;
• сочетанная терапия с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия, калийсодержащими заменителями пищевой соли и лития;
• состояние перед процедурой афереза ЛПНП при помощи декстрана сульфата;
• состояние после трансплантации почки;
• проведение гемодиализа с применением высокопроточных мембран;
• проведение хирургического вмешательства и применение средств общей анестезии;
• проведение десенсибилизирующего лечения аллергенами (например, ядом перепончатокрылых);
• принадлежность к негроидной расе;
• пожилой возраст.

Трипликсам, инструкция по применению: способ и дозировка

Трипликсам принимают внутрь 1 раз в день по 1 таблетке, желательно – в утреннее время до приема пищи.

Режим дозирования подбирается после проведенного ранее титрования доз активных веществ. Максимальная доза – 1 таблетка по 10 мг + 2,5 мг + 10 мг в день.

Побочные действия

Применение периндоприла, индапамида и амлодипина в качестве монотерапии чаще всего вызывало следующие побочные реакции: приливы крови к коже лица, головная боль, головокружение, парестезии, сонливость, вертиго, звон в ушах, нарушения зрения, сердцебиение, снижение АД (включая связанные с гипотензией эффекты), одышка, кашель, желудочно-кишечные расстройства (в виде боли в животе, запора, диареи, извращения вкуса, тошноты, диспепсии, рвоты), кожные высыпания, макулопапулезная сыпь, кожный зуд, припухлость в области лодыжек, мышечные спазмы, астения, усталость, отеки.

Оценка частоты развития побочных реакций: > 10% – очень часто; > 1% и < 10% – часто; > 0,1% и < 1% – нечасто; > 0,01% и < 0,1% – редко; < 0,01%, включая отдельные сообщения – очень редко; с неустановленной частотой – в случаях, если установить частоту развития нарушения по имеющимся данным невозможно.

Амлодипин:

• лимфатическая система и кровь: очень редко – тромбоцитопеническая пурпура, лейкопения, тромбоцитопения;
• нервная система: часто – головокружение, головная боль, сонливость; нечасто – парестезия, обморок, тремор, гипестезия, дисгевзия (извращение вкуса); очень редко – паросмия (извращение обоняния), гипертонус, периферическая невропатия, амнезия, мигрень, апатия, атаксия, ажитация; с неустановленной частотой – экстрапирамидные нарушения;
• иммунная система: очень редко – реакции гиперчувствительности;
• сердечно-сосудистая система: часто – приливы крови к коже лица, ощущение сердцебиения; нечасто – артериальная гипотензия и связанные с этим симптомы; очень редко – нарушения сердечного ритма (включая брадикардию, желудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий), инфаркт миокарда (возможно, связанный с избыточным снижением АД у относящихся к группе высокого риска пациентов), возникновение/усугубление течения ХСН, васкулит, ортостатическая гипотензия;
• печень и желчевыводящие пути: очень редко – гепатит, холестатическая желтуха;
• система пищеварения: часто – тошнота, боль в животе; нечасто – запор, метеоризм, изменение ритма дефекации, диспепсия, сухость слизистой оболочки полости рта, рвота, диарея; очень редко – панкреатит, гиперплазия десен, гастрит;
• опорно-двигательный аппарат: нечасто – мышечные спазмы, миалгия, боли в спине, артралгия, артроз; редко – миастения;
• кожа и подкожные ткани: нечасто – повышенное потоотделение, экзантема, кожный зуд/сыпь, изменение цвета кожи, алопеция, пурпура; редко – дерматит; очень редко – крапивница, ангионевротический отек, отек Квинке, реакция фоточувствительности, синдром Стивенса – Джонсона, многоформная эритема, эксфолиативный дерматит, холодный пот, ксеродермия;
• обмен веществ: очень редко – гипергликемия: нечасто – анорексия; редко – повышение аппетита;
• инфекционные и инвазивные поражения: нечасто – ринит;
• психика: нечасто – бессонница, лабильность настроения (включая тревожность), депрессия, необычные сновидения, повышенная возбудимость; редко – спутанность сознания;
• орган слуха: нечасто – звон в ушах;
• орган зрения: нечасто – нарушения зрения (в т. ч. диплопия), нарушение аккомодации, конъюнктивит, боль в глазах, ксерофтальмия;
• дыхательная система: нечасто – одышка, носовое кровотечение; очень редко – кашель;
• половые органы и молочная железа: нечасто – эректильная дисфункция, гинекомастия;
• почки и мочевыводящие пути: нечасто – нарушение мочеиспускания, никтурия, поллакиурия (учащенное мочеиспускание), болезненное мочеиспускание;
• лабораторные/инструментальные показатели: нечасто – изменение веса; очень редко – повышение активности печеночных трансаминаз, гипербилирубинемия;
• общие нарушения: часто – повышенная утомляемость, периферические отеки (стоп и лодыжек), отеки; нечасто – боли в грудной клетке, астения, боль, недомогание, озноб, жажда.

Индапамид:

• иммунная система: нечасто – реакции повышенной чувствительности;
• нервная система: редко – головная боль, вертиго, парестезия; с неустановленной частотой – обморок;
• система пищеварения: нечасто – рвота; редко – запор, тошнота, ксеростомия; очень редко – панкреатит;
• сердечно-сосудистая система: очень редко – артериальная гипотензия и связанные с этим симптомы, нарушения ритма сердца (включая брадикардию, желудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий); с неустановленной частотой – полиморфная желудочковая тахикардия типа пируэт (существует вероятность смертельного исхода);
• лимфатическая система и кровь: очень редко – агранулоцитоз, лейкопения, апластическая анемия, тромбоцитопения, гемолитическая анемия;
• обмен веществ: очень редко – гиперкальциемия; с неустановленной частотой – гипонатриемия, снижение содержания калия и развитие гипокалиемии, в особенности значимое для относящихся к группе риска больных;
• орган зрения: с неустановленной частотой – нарушения зрения (в т. ч. диплопия), миопия, нечеткость зрения;
• печень и желчевыводящие пути: очень редко – нарушение печеночной функции; с неустановленной частотой – гепатит, развитие печеночной энцефалопатии в случае печеночной недостаточности;
• почки и мочевыводящие пути: очень редко – почечная недостаточность;
• кожа и подкожные ткани: часто – макулопапулезная сыпь; нечасто – пурпура; очень редко – крапивница, ангионевротический отек, отек Квинке, синдром Стивенса – Джонсона, токсический эпидермальный некролиз; с неустановленной частотой – реакция фоточувствительности, обострение уже имеющейся системной красной волчанки;
• лабораторные/инструментальные показатели: с неустановленной частотой – повышение активности печеночных трансаминаз, повышение концентрации мочевой кислоты в крови, удлинение интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ);
• общие нарушения: редко – повышенная утомляемость.

Периндоприл

• нервная система: часто – вертиго, дисгевзия, головокружение, парестезия, головная боль; нечасто – сонливость, обморок; очень редко – инсульт (возможно, связный с чрезмерным снижением АД у пациентов, относящихся к группе высокого риска);
• лимфатическая система и кровь: нечасто – эозинофилия; очень редко – агранулоцитоз, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, панцитопения, лейкопения, нейтропения;
• система пищеварения: часто – рвота, боли в животе, тошнота, диспепсия, запор, диарея; нечасто – ксеростомия; очень редко – панкреатит, ангионевротический отек кишечника;
• сердечно-сосудистая система: часто – артериальная гипотензия и связанные с этим симптомы; нечасто – ощущение сердцебиения, васкулит, тахикардия; очень редко – стенокардия, нарушения ритма сердца (включая брадикардию, желудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий), инфаркт миокарда (возможно, связный с чрезмерным снижением АД у пациентов, относящихся к группе высокого риска);
• дыхательная система: часто – кашель, одышка; нечасто – бронхоспазм; очень редко – эозинофильная пневмония;
• инфекционные и инвазивные поражения: очень редко – ринит;
• орган слуха: часто – звон в ушах;
• орган зрения: часто – нарушения зрения (в т. ч. диплопия);
• обмен веществ: нечасто – гипогликемия, гиперкалиемия (носит обратимый характер), гипонатриемия;
• психика: нечасто – лабильность настроения (в т. ч. тревожность), нарушение сна, очень редко – спутанность сознания;
• печень и желчевыводящие пути: очень редко – гепатит, холестатическая желтуха
• почки и мочевыводящие пути: нечасто – почечная недостаточность; очень редко – острая почечная недостаточность;
• опорно-двигательный аппарат: часто – мышечный спазм; нечасто – артралгия, миалгия;
• кожа и подкожные ткани: часто – кожный зуд/сыпь; нечасто – крапивница, ангионевротический отек, отек Квинке, повышенное потоотделение, реакция фоточувствительности, пемфигоид; очень редко – многоформная эритема;
• половые органы и молочная железа: нечасто – эректильная дисфункция;
• травмы, осложнения после вмешательств, отравления: нечасто – падения;
• лабораторные/инструментальные показатели: нечасто – повышение концентрации мочевины и креатинина в крови; редко – повышение активности печеночных трансаминаз, гипербилирубинемия; очень редко – снижение гематокрита и гемоглобина;
• общие нарушения: часто – астения; нечасто – периферические отеки (стоп и лодыжек), недомогание, лихорадка.

Передозировка

Сведения о передозировке Трипликсама отсутствуют.

Амлодипин

Информация о симптомах передозировки ограничена.

Есть сведения о развитии чрезмерной периферической вазодилатации с вероятным возникновением рефлекторной тахикардии, а также о риске возникновения стойкой и выраженной артериальной гипотензии, возможно с развитием шока и летального исхода.

При клинически значимой гипотензии проводятся мероприятия, направленные на поддержание функции сердечно-сосудистой системы, в т. ч. перевод пациента в горизонтальное положение (на спине) с приподнятыми ногами, контроль диуреза и объема циркулирующей крови, дыхательной и сердечной деятельности.

Для нормализации АД и сосудистого тонуса могут использоваться сосудосуживающие средства при условии, что противопоказания к их применению отсутствуют.

С целью устранения последствий блокады кальциевых каналов может внутривенно вводиться глюконат кальция. В некоторых случаях эффективно промывание желудка. Установлено, что применение в течение 2 часов после приема амлодипина активированного угля обеспечивает уменьшение скорости всасывания вещества.

Амлодипин связывается с белками, поэтому гемодиализ неэффективен.

Периндоприл + индапамид

Наиболее вероятные симптомы передозировки: артериальная гипотензия (возможно в сочетании с рвотой, тошнотой, судорогами, сонливостью, спутанностью сознания, головокружением, олигурией, которая может перейти в анурию, что связано с гиповолемией), электролитные нарушения (в виде гипокалиемии, гипонатриемии).

Лечение направлено на выведение периндоприла + индапамида из организма. Для этого показано промывание желудка и/или прием активированного угля. В дальнейшем назначаются мероприятия для восстановления водно-электролитного баланса. При выраженном понижении АД пациента переводят в горизонтальное положение (на спине) с приподнятыми ногами.

По показаниям корректируют гиповолемию (например, назначается внутривенная инфузия 0,9% раствора хлорида натрия). Периндоприлат, который является активным метаболитом периндоприла, из организма может быть удален посредством процедуры диализа.

Особые указания

Во время применения Трипликсама необходимо учитывать все меры предосторожности, которые связаны с приемом отдельных компонентов средства.

Амлодипин

При ХСН терапию нужно проводить с осторожностью, что связано с увеличением риска возникновения нарушений работы сердечно-сосудистой системы и смертности.

Пациенты c ИБС и АГ прекращать прием β-адреноблокаторов в период приема Трипликсама не должны.

При гипертоническом кризе профиль безопасности амлодипина не изучен.

Индапамид

У пациентов с нарушениями печеночной функции лечение диуретиками может стать причиной развития печеночной энцефалопатии. В этом случае требуется немедленная отмена индапамида.

При развитии реакции фоточувствительности требуется немедленная отмена диуретика. В случаях невозможности такой отмены кожные покровы рекомендуется защищать от воздействия солнечных лучей или искусственных ультрафиолетовых лучей.

Применение диуретиков может способствовать уменьшению выведения ионов кальция почками, и приводить к временному и незначительному увеличению плазменного содержания ионов кальция в крови. Ранее не диагностированный гиперпаратиреоз может привести к развитию выраженной гиперкальциемии. В подобных случаях требуется отмена индапамида и проведение исследования функции паращитовидных желез.

На фоне терапии у пациентов с повышенной плазменной концентрацией мочевой кислоты в крови может отмечаться увеличение частоты приступов подагры.

Периндоприл

Одновременное применение периндоприла с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия, калийсодержащими заменителями пищевой соли и пищевыми добавками не рекомендовано.

Есть сведения об увеличении риска развития артериальной гипотензии, нарушения функции почек и гиперкалиемии при сочетанном применении ингибиторов АПФ с АРА II или алискиреном. У пациентов с диабетической нефропатией ингибиторы АПФ применяться одновременно с АРА II не должны.

Применение периндоприла требует особой осторожности у больных с системными заболеваниями соединительной ткани, на фоне терапии иммунодепрессантами, прокаинамидом или аллопуринолом, либо их сочетании, особенно при наличии нарушенной функции почек. Это связано с высокой вероятностью развития нейтропении/агранулоцитоза, анемии и тромбоцитопении. Также есть сведения о развитии у этой группы больных тяжелых инфекций, иногда проявляющих устойчивость к проведению интенсивной антибиотикотерапии.

В случае появления симптомов гиперчувствительности/ангионевротического отека периндоприл должен быть незамедлительно отменен.

Более высокая частота развития ангионевротического отека отмечается у пациентов негроидной расы. При отягощенном анамнезе по отеку Квинке, не связанному с приемом ингибиторов АПФ, риск развития этого нарушения во время приема препарата повышен.

Во время приема периндоприла может возникать сухой кашель.

Применение периндоприла у пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству с применением средств общей анестезии, может стать причиной выраженного снижения АД, в особенности в случаях использования средств для общей анестезии с антигипертензивным действием. За сутки до проведения операции периндоприл рекомендовано отменить.

У пациентов с недостаточностью мозгового кровообращения и ИБС начинать лечение нужно с низких доз препарата, что связано с повышенным риском артериальной гипотензии.

Периндоприл + индапамид

При наличии исходной гипонатриемии риск внезапного развития артериальной гипотензии возрастает (в особенности у пациентов со стенозом почечной артерии). Наблюдая за больными нужно обращать внимание на возможные симптомы обезвоживания и уменьшения плазменного содержания электролитов в крови. Выраженное снижение АД может потребовать внутривенного введения 0,9% раствора хлорида натрия.

Пациентам с сахарным диабетом 1-го типа начинать терапию нужно с более низких доз, тщательно контролируя состояние пациента.

Амлодипин + периндоприл

В случае появления желтухи либо значительном повышении активности печеночных ферментов необходимо отменить терапию и получить консультацию врача.

При наличии нарушений печеночной функции Т_1/2 и AUC амлодипина возрастает. Прием амлодипина следует начинать с наиболее низких доз, с соблюдением мер предосторожности.

Амлодипин + индапамид + периндоприл (Трипликсам)

В случае появления лабораторных признаков функциональной почечной недостаточности, если этому не предшествовали очевидные нарушения функции почек, применение препарата следует прекратить. В дальнейшем комбинированную терапию можно возобновить с использованием низких доз препарата. Также возможно применение компонентов Трипликсама в режиме монотерапии.

Тиазидные/тиазидоподобные диуретики в полной мере эффективны только у больных с нормальной либо незначительно нарушенной почечной функцией. У пожилых пациентов уровень креатинина должен оцениваться с учетом возраста, пола и веса.

При почечной недостаточности пациенты могут принимать амлодипин в стандартных дозах. Изменения плазменной концентрации вещества со степенью почечной недостаточности не коррелируют.

Сочетанное применение индапамида, периндоприла и амлодипина развитие гипокалиемии не предотвращает, в особенности это относится к пациентам с почечной недостаточностью или сахарным диабетом.

При выявлении гипокалиемии необходимо назначить соответствующую терапию.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

Пациенты во время терапии при управлении автотранспортными средствами должны соблюдать осторожность, что связано с вероятностью развития головокружения и слабости.

Применение при беременности и лактации

Трипликсам во время беременности/лактации не назначается.

В случаях планирования беременности или при ее наступлении немедленно отменяют Трипликсам и назначают альтернативное гипотензивное лечение с доказанным профилем безопасности.

Применение в детском возрасте

Пациентам младше 18 лет препарат не назначается, что связано с отсутствием данных, подтверждающих или опровергающих эффективность и безопасность терапии у этой группы больных.

При нарушениях функции почек

Противопоказания:

• пациенты, находящиеся на гемодиализе;
• тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин);
• умеренная почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 60 мл/мин) для дозировки комбинации 10 мг периндоприла + 2,5 мг индапамида (т. е. для Трипликсама 5 мг + 2,5 мг + 10 мг и 10 мг + 2,5 мг + 10 мг);
• стеноз артерии единственной почки, двусторонний стеноз почечных артерий.

При наличии только одной функционирующей почки Трипликсам назначается под врачебным контролем.

При нарушениях функции печени

• тяжелая печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия: терапия противопоказана;
• печеночная недостаточность легкой и средней степени тяжести: Трипликсам назначается под врачебным контролем. Подбор дозы должен проводиться с осторожностью, поскольку однозначных рекомендаций по дозировке амлодипина для этой группы пациентов нет.

Применение в пожилом возрасте

При назначении Трипликсама пожилым пациентам необходимо учитывать функциональное состояние почек.

Лекарственное взаимодействие

В результате проведения клинических исследований установлено, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), связанная с одновременным приемом ингибиторов АПФ, АРА II либо алискирена вызывает увеличение частоты развития таких нарушений, как гиперкалиемия, артериальная гипотензия и нарушения почечной функции (в т. ч. острая почечная недостаточность), в сравнении с ситуациями, когда терапия проводится с применением только одного препарата, воздействующего на РААС.

Применение некоторых лекарственных средств может способствовать повышению риска развития гиперкалиемии. Это относится к алискирену, солям калия, калийсберегающим диуретикам, ингибиторам АПФ, антагонистам рецепторов ангиотензина II, нестероидным противовоспалительным препаратам, гепарину, иммунодепрессантам (включая такролимус или циклоспорин), триметоприму. При сочетанной терапии Трипликсама с этими средствами риск развития гиперкалиемии повышается.

Противопоказанные сочетания

При сочетанном применении Трипликсама с алискиреном у пациентов с почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73м²) или сахарным диабетом увеличивается вероятность ухудшения функции почек, развития гиперкалиемии, повышения частоты возникновения нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и смертности от сердечно-сосудистых болезней.

Нерекомендуемые сочетания

Амлодипин:

• верапамил, дантролен (внутривенное введение): развитие фибрилляции желудочков с летальным исходом и коллапсом в сочетании с гиперкалиемией; у пациентов, которые подвержены злокачественной гипертермии, а также при проведении терапии злокачественной гипертермии, комбинации следует избегать;
• грейпфруты или грейпфрутовый сок: биодоступность амлодипина может возрастать, что в свою очередь способно вызвать усиление эффектов снижения АД.

Периндоприл:

• алискирен (у пациентов без сахарного диабета или нарушений почечной функции): возрастает риск возникновения гиперкалиемии, ухудшения почечной функции и увеличения частоты нарушений сердечно-сосудистой системы и смертности;
• ингибиторы АРА II: возрастает вероятность развития гиперкалиемии, гипотензии, обморока и ухудшения почечной функции (включая острую почечную недостаточность) на фоне установленных атеросклеротических заболеваний, хронической сердечной недостаточности или сахарного диабета с поражением органов-мишеней; двойная блокада РААС (в частности, при сочетании ингибитора АПФ с АРА II) может проводиться лишь в отдельных случаях под тщательным контролем содержания калия, функции почек и АД;
• эстрамустин: риск развития побочных эффектов, включая ангионевротический отек, возрастает;
• калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен), соли калия: развитие гиперкалиемии (с возможным летальным исходом), в особенности на фоне нарушений почечной функции (дополнительные эффекты, связанные с гиперкалиемией); при необходимости комбинированного применения терапию следует проводить с осторожностью под регулярным контролем сывороточного содержания калия в крови.

Сочетанное применение периндоприла + индапамида с препаратами лития не рекомендовано. В случаях необходимости такой терапии требуется регулярный контроль плазменного содержания лития в крови.

Сочетания, требующие особого внимания

Амлодипин:

• индукторы изофермента CYP3A4 (рифампицин, препараты зверобоя продырявленного): плазменная концентрация амлодипина снижается;
• мощные/умеренные ингибиторы CYP3A4, включая противогрибковые препараты группы азолов, ингибиторы протеазы, макролиды (в частности, эритромицин или кларитромицин), такролимус, дилтиазем либо верапамил: концентрация амлодипина существенно возрастает; у пожилых пациентов клинические проявления этих фармакокинетических отклонений могут быть более выраженными, что требует мониторинга их состояния и коррекции дозы.

Индапамид:

• препараты, которые способны привести к развитию полиморфной желудочковой тахикардии типа пируэт, включая антиаритмические препараты класса IA и III (ибутилид, гидрохинидин, хинидин, дизопирамид, дофетилид, амиодарон, бретилия тозилат, соталол), некоторые нейролептики (левомепромазин, хлорпромазин, тиоридазин, циамемазин, трифлуоперазин), бензамиды (сультоприд, амисульприд, сульпирид, тиаприд), бутирофеноны (галоперидол, дроперидол), прочие нейролептики (пимозид), некоторые другие лекарственные средства, такие как терфенадин, цизаприд, бепридил, дифеманила метилсульфат, метадон, эритромицин (внутривенно), мизоластин, галофантрин, моксифлоксацин, пентамидин, астемизол, спарфлоксацин, винкамин (внутривенно): риск возникновения гипокалиемии возрастает; при необходимости проводится коррекция содержания калия в крови, требуется контроль интервала QT;
• амфотерицин В (внутривенно), минерало- и глюкокортикоиды (в случаях системного применения), тетракозактид, слабительные средства, стимулирующие моторику кишечника: риск развития гипокалиемии возрастает (обусловлено аддитивным эффектом); требуется постоянный контроль плазменного уровня калия в крови, при необходимости проводится его коррекция; в особом внимании нуждаются пациенты, получающие одновременно сердечные гликозиды; рекомендовано использование слабительных средств, которые моторику кишечника не стимулируют;
• сердечные гликозиды: их токсическое действие усиливается, требуется контроль плазменного содержания калия в крови и показателей ЭКГ, при необходимости проводится коррекция терапии;
• аллопуринол: риск возникновения реакций гиперчувствительности к нему возрастает.

Периндоприл:

• гипогликемические средства: их гипогликемический эффект усиливается вплоть до развития гипогликемии; вероятнее всего подобный эффект может отмечаться на протяжении первых недель сочетанной терапии, а также при наличии нарушений почечной функции;
• диуретики, в особенности выводящие соли/жидкость: чрезмерное снижение АД в начале сочетанного применения; при отмене диуретического средства, восполнении потери жидкости/солей перед началом применения периндоприла, а также назначении периндоприла в низкой дозе с ее постепенным дальнейшим увеличением, вероятность развития этого нарушения снижается; при АГ до начала применения периндоприла калийнесберегающий диуретик должен быть отменен (позднее он может быть вновь назначен), либо периндоприл назначается в низкой дозе с дальнейшим постепенным ее увеличением; у пациентов с хронической сердечной недостаточностью периндоприл должен применяться в низкой дозе, возможно после снижения дозы применяемого одновременно с ним калийнесберегающего диуретика; в первые недели применения периндоприла почечная функция (концентрация креатинина) должна контролироваться во всех случаях;
• калийсберегающие диуретики (эплеренон, спиронолактон) в диапазоне суточных доз 12,5–50 мг (с низкими дозами периндоприла): повышается риск гиперкалиемии (с возможным летальным исходом) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью II–IV функционального класса с фракцией выброса левого желудочка менее 40% и ранее применявшимися петлевыми диуретиками и ингибиторами АПФ; при несоблюдении рекомендаций относительно этой комбинации препаратов вероятность развития такого нарушения возрастает; до начала сочетанной терапии нужно удостовериться в отсутствии гиперкалиемии и нарушений почечной функции; рекомендован регулярный контроль концентрации калия и креатинина в крови (в первый месяц лечения – еженедельно, в дальнейшем – 1 раз в месяц).

Периндоприл + индапамид:

• нестероидные противовоспалительные препараты: антигипертензивный эффект может снижаться; комбинированное применение может ухудшить почечную функцию, включая развитие острой почечной недостаточности и увеличение сывороточного содержания калия в крови, в особенности с изначально сниженной функцией почек; повышенная осторожность требуется при назначении препарата пожилым пациентам; больные должны быть обеспечены адекватным количеством жидкости, во время всего периода терапии требуется регулярный контроль почечной функции;
• баклофен: антигипертензивный эффект может усиливаться; необходим контроль АД и почечной функции, может потребоваться коррекция дозы гипотензивных средств.

Сочетания, требующие внимания

Амлодипин:

• симвастатин в дозе 80 мг (сочетанное применение с несколькими дозами амлодипина по 10 мг): значимое увеличение концентрации симвастатина (в сравнении с монотерапией); суточная доза симвастатина должна быть снижена до 20 мг;
• противовирусные средства (ритонавир): плазменные концентрации амлодипина возрастают;
• препараты лития: проявления их нейротоксичности (в виде тошноты, рвоты, диареи, атаксии, тремора, звона в ушах) могут усиливаться.

Индапамид:

• метформин: вероятность возникновения молочнокислого ацидоза возрастает; сочетанная терапия не рекомендована в случаях, если плазменный уровень креатинина превышает 15 и 12 мг/л у мужчин и женщин соответственно;
• йодсодержащие контрастные вещества: риск развития острой почечной недостаточности возрастает, что связано с обезвоживанием организма на фоне приема диуретиков; требуется компенсация потери жидкости;
• соли кальция: вероятно развитие гиперкальциемии, связанной со снижением экскреции кальция почками;
• циклоспорин: увеличение плазменной концентрации креатинина без изменения концентрации циклоспорина, даже в случае нормального содержания ионов натрия и воды.

Периндоприл:

• нитроглицерин, прочие нитраты или другие вазодилататоры: дополнительное понижение АД;
• аллопуринол, цитостатические и иммуносупрессивные средства, кортикостероиды (при системном применении) и прокаинамид: риск появления лейкопении возрастает;
• некоторые средства для общей анестезии: антигипертензивный эффект усиливается;
• тиазидные и петлевые диуретики (в высоких дозах): вероятно развитие артериальной гипотензии (связано с гиповолемией);
• глиптины (линаглиптин, ситаглиптин, саксаглиптин, вилдаглиптин): риск возникновения ангионевротического отека возрастает, что связано с подавлением глиптином активности DPP-IV (дипептидилпептидазы-4);
• симпатомиметики: антигипертензивный эффект периндоприла может ослабляться;
• препараты золота (натрия ауротиомалат): развитие симптомокомплекса нитритоидных реакций, в т. ч. гиперемия кожи лица, тошнота, рвота и артериальная гипотензия.

Периндоприл + индапамид + амлодипин (Трипликсам):

• нейролептики, трициклические антидепрессанты: гипотензивное действие усиливается, риск появления ортостатической гипотензии увеличивается (связано с аддитивным эффектом);
• прочие антигипертензивные средства: антигипертензивный эффект может усиливаться, что способствует дополнительному снижению АД;
• тетракозактид, кортикостероиды: антигипертензивный эффект снижается (связано с задержкой ионов натрия и жидкости из-за воздействия кортикостероидов).

Аналоги

Аналогами Трипликсама являются Ко-Дальнева, Ко-Амлесса и др.

Сроки и условия хранения

Хранить при температуре до 25 °C. Беречь от детей.

Срок годности – 2 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы о Трипликсаме

Отзывы о Трипликсаме в большинстве случаев носят позитивный характер. Отмечают, что препарат обладает высокой эффективностью. О развитии побочных реакций сообщают нечасто, даже при проведении длительной терапии. Стоимость оценивается как приемлемая.

Цена на Трипликсам в аптеках

Примерная цена на Трипликсам (30 шт. в упаковке) составляет: 

• таблетки 5 мг + 1,25 мг + 5 мг – 731 руб.;
• таблетки 5 мг + 2,5 мг + 10 мг – 871 руб.;
• таблетки 10 мг + 2,5 мг + 10 мг – 979 руб.