Тракриум

Тракриум – высокоселективный недеполяризующий миорелаксант периферического действия.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма препарата – раствор для внутривенного (в/в) введения: прозрачная жидкость, светло-желтая либо бесцветная (по 2,5 мл или 5 мл в ампулах, имеющих керамическое пятно голубого цвета и два цветных кольца на верхней части; по 5 ампул в пластиковом поддоне, в пачке картонной 1 поддон и инструкция по применению Тракриума).

В 1 мл раствора содержатся:

• активный компонент: атракурия безилат – 10 мг;
• дополнительные компоненты: раствор бензолсульфоновой кислоты, вода для инъекций.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Активный компонент Тракриума – атракурия безилат, является высокоселективным миорелаксантом периферического действия недеполяризующего конкурентного типа. Механизм его действия заключается в уменьшении чувствительности Н-холинорецепторов синаптической области к ацетилхолину, благодаря чему возбуждение мышечного волокна и его сокращение становятся невозможными.

Атракурия безилат способствует высвобождению гистамина.

Прямого влияния на внутриглазное давление вещество не оказывает, поэтому может применяться в офтальмологической хирургической практике.

Фармакокинетика

Атракурия безилат инактивируется посредством процесса, происходящего при физиологических значениях pH и температуры без участия ферментов (элиминация Хоффмана), и путем эфирного гидролиза при участии неспецифических эстераз. Проведенные у пациентов с низким уровнем псевдохолинэстеразы исследования плазмы показали, что продукты метаболизма атракурия безилата остаются неизменными.

Изменения значений pH крови и температуры тела в физиологических пределах на продолжительность действия активного вещества влияют незначительно.

Зависимость продолжительности нервно-мышечной блокады, вызванной введением Тракриума, от метаболизма атракурия безилата в печени или почках, или его экскреции не отмечена. Поэтому вероятность того, что длительность действия препарата может изменяться при нарушениях кровообращения, нарушениях почечной или печеночной функций крайне мала.

Гемодиафильтрация и гемофильтрация минимально влияют на концентрацию атракурия безилата и его метаболитов (включая лауданозин – главный метаболит) в плазме крови. Влияют ли гемоперфузия и гемодиализ на концентрацию атракурия безилата и его метаболитов в плазме крови, неизвестно.

Более высокие концентрации метаболитов атракурия безилата наблюдались у пациентов блока интенсивной терапии (БИТ), имеющих нарушения почечной и/или печеночной функции. На нервно-мышечную проводимость метаболиты не влияют.

Показания к применению

Тракриум применяют в качестве компонента общей анестезии в следующих случаях:

• обеспечение проведения интубации трахеи и расслабления скелетной мускулатуры во время хирургических вмешательств либо при управляемой вентиляции легких;
• облегчение проведения ИВЛ (искусственной вентиляции легких) у пациентов БИТ.

Противопоказания

Абсолютные:

• детский возраст до 1 месяца;
• известная гиперчувствительность к гистамину;
• известная повышенная чувствительность к компонентам Тракриума: атракурию (цисатракурию), бензолсульфоновой кислоте.

Относительные противопоказания (препарат назначают с осторожностью):

• указания в анамнезе на повышенную чувствительность к действию гистамина (у данной группы больных, в связи с предрасположенностью, введение Тракриума может вызвать развитие реакций, связанных с высвобождением гистамина);
• известная гиперчувствительность к другим миорелаксантам [так как выявлена высокая (свыше 50%) частота встречаемости перекрестной сенсибилизации между миорелаксантами];
• тяжелая миастения, прочие нервно-мышечные заболевания и тяжелые нарушения электролитного баланса (как и в случае применения других недеполяризующих миорелаксантов, у этой категории пациентов может отмечаться гиперчувствительность к Тракриуму).

Тракриум, инструкция по применению: способ и дозировка

Болюсное введение

При введении Тракриума в виде в/в инъекций взрослым пациентам диапазон доз составляет 0,3–0,6 мг/кг (в зависимости от того, какая продолжительность полной блокады требуется), что обеспечивает адекватную миоплегию на протяжении 15–35 минут.

После внутривенного введения в дозах 0,5–0,6 мг/кг эндотрахеальную интубацию допустимо проводить, как правило, спустя 1,5 минуты.

Если необходимо пролонгирование полной нервно-мышечной блокады, осуществляют дополнительное введение препарата в дозе 0,1–0,2 мг/кг. При условии правильного введения дополнительных доз Тракриума миорелаксирующий эффект не кумулируется.

Примерно через 35 минут после полной нервно-мышечной блокады наблюдается спонтанное восстановление проводимости, что определяется по восстановлению тетанического сокращения до 95% от нормальной нервно-мышечной функции.

Быстро устранить нервно-мышечную блокаду, вызываемую атракурия безилатом, можно применением антихолинэстеразных средств в стандартных дозах (к примеру, эдрофоний и неостигмин) в сочетании с предварительным или одновременным введением атропина (при условии отсутствия признаков рекураризации).

Инфузионное введение

После введения начальной болюсной дозы (0,3–0,6 мг/кг) применение Тракриума можно продолжить путем длительной в/в инфузии со скоростью 0,3–0,6 мг/кг/ч с целью поддержания нервно-мышечной блокады в течение продолжительного хирургического вмешательства.

Препарат можно вводить посредством в/в вливания в процессе операции кардиопульмонарного шунтирования с рекомендованной для инфузии скоростью. При индуцированной гипотермии с температурой тела 25–26 °С скорость инактивации Тракриума уменьшается, в связи с чем для поддержания полной миорелаксации при низких температурах скорость инфузии должна быть уменьшена приблизительно в 2 раза.

Особые категории пациентов

• дети: детям в возрасте 2 лет и старше Тракриум назначают в дозах, аналогичных таковым для взрослых пациентов, в пересчете на массу тела. При галотановой анестезии начальная доза атракурия безилата для детей в возрасте от 1 месяца до 2 лет равна 0,3– 0,4 мг/кг. Детям требуется более частое применение поддерживающих доз Тракриума, чем взрослым;
• пациенты пожилого возраста: данной категории пациентов разрешается применять препарат в стандартных дозах. При этом раствор следует вводить медленно, используя начальную дозу, которая меньше нижнего значения диапазона доз;
• пациенты БИТ: после введения раствора в начальной болюсной дозе 0,3–0,6 мг/кг в случае необходимости можно применять для поддержания нервно-мышечной блокады посредством проведения продолжительной инфузии, скорость которой составляет 11–13 мкг/кг/мин (0,65–0,78 мг/кг/ч). При этом в режиме дозирования важно учесть существование широких межиндивидуальных различий (он может изменяться во времени). Одним пациентам требуется проводить инфузию с более низкой скоростью, составляющей 4,5 мкг/кг/мин (0,27 мг/кг/ч), другим – с более высокой, равной 29,5 мкг/кг/мин (1,77 мг/кг/ч). У пациентов, находящихся на интенсивной терапии, при окончании инфузии Тракриума зависимость скорости спонтанного восстановления после нервно-мышечной блокады от продолжительности введения отсутствует. Спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости (соотношение высоты четверти к первому подергиванию в тесте train-of-four T₄/T₁ > 0,75), как правило, отмечается примерно через 60 минут. В ходе клинических исследований данный период варьировал от 32 до 108 минут после инфузии (зависимость скорости спонтанного восстановления от длительности введения Тракриума не отмечалась);
• пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями: при наличии сердечно-сосудистых заболеваний с выраженными клиническими симптомами начальную дозу препарата следует вводить в течение 1 минуты;
• пациенты с нарушениями почечной/печеночной функции: данной категории пациентов разрешается применять Тракриум в стандартных дозах при любой степени нарушения почечной/печеночной функции, включая недостаточность конечной стадии.

На протяжении всего периода лечения Тракриумом, как и в случае применения прочих миорелаксантов, необходимо осуществлять мониторинг нервно-мышечной функции с целью определения режима дозирования в каждом отдельном случае.

Побочные действия

Частота побочных реакций классифицирована по системам органов и определена следующим образом: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 и < 1/10), иногда (≥ 1/1000 и < 1/100), редко (≥ 1/10 000 и < 1/1000), очень редко (< 1/10 000), в том числе отельные сообщения, с неизвестной частотой – в случаях, когда данных для определения частоты возникновения побочной реакции недостаточно.

Нежелательные реакции, связанные с выбросом гистамина, данные о которых получены в ходе клинических исследований:

• сердечно-сосудистая система: часто – гиперемия кожи, преходящее снижение артериального давления (АД);
• дыхательная система: иногда – бронхоспазм.

Нежелательные реакции, данные о которых получены в ходе пострегистрационного наблюдения:

• нервная система: с неизвестной частотой – судороги (есть сообщения о появлении судорог у пациентов, находящихся на интенсивной терапии и принимавших атракурия безилат одновременно с некоторыми другими препаратами. Как правило, у этих пациентов имелось одно или несколько условий, предрасполагающих к появлению судорог (отек головного мозга, травма головы, гипоксическая энцефалопатия, вирусный энцефалит, уремия). Причинно-следственную связь между возникновением судорог и лауданозином (главным метаболитом атракурия безилата) установить не удалось. По результатам клинических исследований корреляции между плазменными концентрациями лауданозина и возникновением судорог не отмечено;
• иммунная система: очень редко – анафилактоидные и анафилактические реакции, в том числе шок, недостаточность кровообращения и остановка сердца (при сочетанном применении Тракриума с анестетиками в очень редких случаях сообщалось о развитии тяжелых анафилактоидных или анафилактических реакций);
• костно-мышечная система и соединительная ткань: с неизвестной частотой – мышечная слабость, миопатия (есть сообщения о появлении мышечной слабости и/или миопатии при длительном использовании миорелаксантов у тяжелобольных пациентов, находящихся на интенсивной терапии. Большая часть из них одновременно получали глюкокортикостероиды (ГКС). Данная побочная реакция нехарактерна для атракурия безилата, ее связь с применением Тракриума не установлена;
• кожа и подкожные ткани: редко – крапивница.

Передозировка

Симптомы: пролонгированный мышечный паралич, включая последствия данного состояния.

Терапия: поддержание проходимости дыхательных путей с одновременным проведением искусственной вентиляции легких под положительным давлением до восстановления адекватного спонтанного дыхания (при этом необходимо применять седативные лекарственные средства, так как сознание пациента не нарушается). В случае появления признаков спонтанного восстановления его ускоряют при помощи антихолинэстеразных препаратов, сочетая их прием с гликопирролатом или атропином.

Особые указания

Тракриум, аналогично прочим миорелаксантам, вызывает паралич скелетных мышц, в том числе дыхательных, но на сознание не влияет. Его следует вводить только с общей анестезией при условии тщательного наблюдения квалифицированного анестезиолога, и наличия оборудования для проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.

Пациентам с гиперчувствительностью к другим миорелаксантам введение Тракриума следует осуществлять с осторожностью, так как выявлена высокая частота встречаемости перекрестной чувствительности между миорелаксантами (свыше 50%).

Применение Тракриума у пациентов с предрасположенностью может спровоцировать появление реакций, связанных с высвобождением гистамина. Если в анамнезе больного есть информация о повышенной чувствительности к эффектам гистамина, введение препарата следует осуществлять с осторожностью. В частности, у пациентов, в анамнезе которых есть указания на аллергию или бронхиальную астму, может возникнуть бронхоспазм.

Пациентам с бронхиальной астмой, получающим высокие дозы ГКС и миорелаксанты в БИТ, следует рассмотреть возможность многократного проведения мониторинга содержания КФК (креатинфосфокиназы).

При терапии Тракриумом, как и в случае применения прочих недеполяризующих миорелаксантов:

• гипофосфатемия может замедлить восстановление (ускорить его можно путем коррекции данного состояния);
• нарушения баланса электролитов сыворотки крови и/или тяжелые нарушения кислотно-щелочного равновесия могут понизить или, наоборот, повысить чувствительность пациентов к препарату;
• повышенная чувствительность к препарату может возникнуть у пациентов с тяжелой миастенией, прочими нервно-мышечными заболеваниями и тяжелыми нарушениями электролитного баланса;
• развитие резистентности может наблюдаться у пациентов с ожогами (возможно, потребуется повысить дозы Тракриума, величина которых зависит от площади поверхности ожога и от времени, прошедшего после ожога).

Применение Тракриума в рекомендованном диапазоне доз значимой блокады нервных ганглиев и блуждающего нерва не вызывает. Следовательно, клинически значимого воздействия на частоту сердечных сокращений не оказывает и брадикардию, вызываемую многими анестетиками или стимуляцией блуждающего нерва во время оперативного вмешательства, не предотвращает.

Пациентам, у которых имеется склонность к резкому снижению АД (например, больным с гиповолемией), рекомендовано вводить препарат в течение более 1 минуты.

Тракриум теряет свою активность в щелочной среде, поэтому смешивать препарат в одном шприце с тиопенталом или любыми щелочными растворами запрещается.

Раствор препарата – гипотонический, по этой причине вводить его через одну систему одновременно с гемотрансфузией запрещено.

После инъекции Тракриума в вену мелкого калибра ее промывают физиологическим раствором. При введении других анестетиков через одну и ту же инъекционную иглу или канюлю важно смывать каждый препарат соответствующим количеством физиологического раствора.

В ходе клинических исследований, в которых принимали участие пациенты, чувствительные к злокачественной гипертермии, а также исследований данного заболевания у предрасположенных животных, а именно свиней, было доказано, что Тракриум данный синдром не вызывает.

При введении лабораторным животным лауданозина в больших дозах отмечалось преходящее снижение АД, причем у некоторых видов животных – с церебральными возбуждающими эффектами. У пациентов в блоке интенсивной терапии, которые получали Тракриум, отмечено появление судорог, но причинно-следственная связь их развития с применением лауданозина не установлена.

Применение при беременности и лактации

Влияние препарата на фертильность не изучалось.

Проведенные на животных исследования показали, что применение Тракриума не влияет на развитие плода. Однако, как и в случае с другими миорелаксантами, его рекомендуется применять во время вынашивания исключительно в случаях, когда потенциальная польза для матери выше любого возможного риска для плода.

С целью миорелаксации раствор разрешен к применению при операции кесарева сечения, поскольку атракурия безилат, используемый в рекомендуемых дозах, проникает через плацентарный барьер в количествах, не имеющих клинического значения.

Данных о выделении атракурия безилата с грудным молоком не имеется.

Применение в детском возрасте

• дети в возрасте от 1 месяца до 2 лет: начальная доза Тракриума при галотановой анестезии – 0,3– 0,4 мг/кг;
• дети в возрасте 2 лет и старше: препарат назначают в дозах, аналогичных таковым для взрослых пациентов, в пересчете на массу тела ребенка.

Детям требуется более частое применение поддерживающих доз, чем взрослым.

При нарушениях функции почек

В стандартных дозах Тракриум разрешен к применению при любой степени нарушения почечной функции, включая недостаточность конечной стадии.

При нарушениях функции печени

В стандартных дозах Тракриум разрешен к применению при любой степени нарушения печеночной функции, включая недостаточность конечной стадии.

Применение в пожилом возрасте

В стандартных дозах Тракриум разрешен к применению у пациентов пожилого возраста.

Пожилым пациентам следует вводить препарат медленно и назначать начальную дозу, которая меньше нижнего значения рекомендуемого диапазона доз.

Лекарственное взаимодействие

Нервно-мышечную блокаду, вызванную введением Тракриума, может усилить применение средств для ингаляционного наркоза, таких как энфлуран, галотан, изофлуран.

При приеме бета-адреноблокаторов (окспренолола, пропранолола), различных антибиотиков, противоревматических (D-пеницилламина, хлорохина) и антиаритмических (хинидина, прокаинамида) препаратов, хлорпромазина, триметафана, стероидов, солей лития и фенитоина, в редких случаях может возникнуть обострение миастении, развиться миастения из латентной формы либо миастенический синдром, при которых возможно повышение чувствительности к атракурия безилату.

Одновременный прием препарата с недеполяризующими блокаторами нервно-мышечной проводимости может привести к чрезмерной блокаде в сравнении с ожидаемой от введения одного Тракриума в эквипотенциальной суммарной дозе. При применении различных комбинаций препаратов любой обусловленный синергизмом эффект может измениться.

Антихолинэстеразные препараты, которые часто используют для терапии пациентов с болезнью Альцгеймера (к примеру, донепезил), при сочетанном приеме с атракурия безилатом могут ослаблять его блокирующий эффект и укорачивать длительность нервно-мышечной блокады.

При взаимодействии с антибиотиками (аминогликозидами, полимиксинами, тетрациклинами, линкомицином, спектиномицином, клиндамицином), диуретиками (фуросемидом и, возможно, маннитолом, ацетазоламидом, тиазидными диуретиками), антиаритмическими средствами (блокаторами кальциевых каналов, пропранололом, прокаинамидом, лидокаином, хинидином), кетамином, магния сульфатом, солями лития, ганглиоблокаторами (гексаметонием, триметафаном), как и в случае применения прочих недеполяризующих миорелаксантов, возможно увеличение длительности и/или интенсивности нервно-мышечной блокады.

У пациентов, которые в течение длительного времени получают противосудорожную терапию, вызванное недеполяризующими миорелаксантами развитие нервно-мышечной блокады, вероятнее всего, замедляется, а ее продолжительность – уменьшается.

С целью продления нервно-мышечной блокады, вызванной применением Тракриума, не рекомендуется применять деполяризующий миорелаксант суксаметония хлорид, так как это может стать причиной пролонгированной и сложной блокады, которую трудно купировать антихолинэстеразными средствами.

Следующие инфузионные растворы совместимы с Тракриумом в течение указанного времени:

• раствор натрия хлорида для инфузии 0,9% – 1 сутки;
• раствор Рингера для инъекций – ¹/₃ суток;
• раствор глюкозы для инфузии 5% – ¹/₃ суток;
• раствор натрия хлорида 0,18% и глюкозы 4% для инфузии – ¹/₃ суток;
• раствор натрия лактата сложный для инфузии (раствор Хартмана для инъекций) – ¹/₆ суток.

На протяжении установленного периода разведенный совместимыми инфузионными растворами до получения концентрации атракурия безилата 0,5 мг/мл и более раствор Тракриума остается стабильным при дневном освещении и температуре, не превышающей 30 °С.

Аналоги

Аналогами Тракриума являются Атракуриум-Медарго, Атракурия безилат, Риделат-С, Атракуриум-Ново, Нотриксум и др.

Сроки и условия хранения

Хранить в недоступном для детей месте, защищенном от света, при температуре от 2 до 8 °С (не подвергать замораживанию).

Срок годности – 24 месяца.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы о Тракриуме

Из-за специфики применения препарата отзывы о Тракриуме в сети отсутствуют.

Цена на Тракриум в аптеках

Цена на Тракриум за упаковку из 5 ампул по 2,5 мл составляет от 498 до 690 руб., по 5 мл – от 969 до 1080 руб.