Релатокс

Релатокс – миорелаксант периферического действия.

Форма выпуска и состав

Релатокс выпускаю в виде лиофилизата для приготовления раствора для внутримышечного (в/м) введения: лиофилизированная пористая порошкообразная масса, спрессованная в таблетку белого с желтым оттенком или белого цвета [по 50 или 100 ЕД (единица действия) во флаконах, в полимерной банке или прозрачном контейнере 1 флакон, в картонной пачке 1 полимерная банка или контейнер в комплекте с одним блистер-вкладышем, содержащим 1 ампулу (для флаконов с 50 ЕД лиофилизата) или 2 ампулы растворителя (для флаконов со 100 ЕД лиофилизата), либо без растворителя].

В 1 флаконе содержатся:

• действующее вещество: комплекс гемагглютинина и ботулинического токсина типа A – 50 ЕД или 100 ЕД;
• вспомогательные компоненты: мальтоза, желатин.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Релатокс – препарат, ингибирующий высвобождение ацетилхолина, основного нейромедиатора в парасимпатической нервной системе, осуществляющего нервно-мышечную передачу.

Выделенный из Clostridium botulinum типа A ботулинический токсин типа A состоит из молекул, которые представляют собой дисульфидную связь легкой и тяжелой цепей. Тяжелая (молекулярная масса 100 000 дальтон) цепь обладает высоким сродством связывания со специфическими рецепторами, которые расположены на поверхности нейронов-мишеней. Легкая (молекулярная масса 50 000 дальтон) цепь обладает специфической Zn²⁺-зависимой протеазной активностью к цитоплазматическим участкам синаптосомальносвязанного протеина (молекулярная масса 25 000 дальтон) – SNAP-25, который участвует в процессах экзоцитоза.

Механизм действия ботулинического токсина типа A состоит из трех этапов, конечным эффектом которых является устойчивая хемоденервация. На первом этапе происходит специфичное связывание с пресинаптической мембраной, на втором молекула проникает посредством эндоцитоза в цитозоль нерва. На третьем этапе действие внутриклеточно легкой цепи направлено на избирательное расщепление SNAP-25, это вызывает блокирование высвобождения из пресинаптических терминалей холинергических нейронов ацетилхолина.

В/м введение Релатокса вызывает развитие двух эффектов. Посредством ингибирования альфа-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса происходят прямое ингибирование экстрафузальных мышечных волокон и ингибирование активности мышечных веретен в результате торможения на интрафузальном волокне гамма-мотонейронного холинергического синапса. Расслабление интрафузальных волокон мышечного веретена, происшедшее на фоне понижения гамма-активности, снижает активность Ia-афферентных нервных волокон. В результате снижается активность мышечных рецепторов растяжения, возникает эфферентная активность альфа- и гамма-мотонейронов. Клиническими проявлениями введения Релатокса в мышцы являются их выраженное расслабление и значительное снижение боли. В инъецированных мышцах наряду с процессом денервации протекает процесс реиннервации, цель которого – восстановление мышечных сокращений. Мышечная сократимость восстанавливается через 4-6 месяцев после инъекции в результате появления боковых отростков нервных окончаний.

Фармакокинетика

Фармакологическое действие Релатокса развивается непосредственно в месте инъекции. Ретроградный аксональный транспорт из области введения и пресинаптический захват незначительны.

Клинический эффект продолжается в течение 4-6 месяцев. Восстановлению нервно-мышечной активности способствует развитие новых аксонных отростков, образующих новые функциональные нервно-мышечные синапсы. Их активность обеспечивает восстановление мышечных сокращений.

Терапевтические дозы Релатокса не преодолевают гематоэнцефалический барьер и не вызывают значительных системных эффектов.

Нетоксичные метаболиты выводятся через почки.

На фоне повторных инъекций препарата у 1–5% пациентов образуются антитела к комплексу ботулинического токсина типа A с гемагглютинином, которые понижают эффект комплекса. Их формированию способствует введение высоких доз Релатокса с частыми повторными инъекциями в малых дозах.

Показания к применению

• блефароспазм;
• спастичность мышц верхней конечности, обусловленная перенесенным ишемическим инсультом;
• коррекция гиперкинетических складок (мимические морщины) лица у взрослых.

Противопоказания

• острый период инфекционных заболеваний;
• выраженные грыжи в области верхних и нижних век;
• воспалительный процесс в месте предполагаемого введения Релатокса;
• выраженная стадия гравитационного птоза тканей лица;
• период после перенесенной хирургической операции на лице менее 1/4 года;
• период беременности;
• грудное вскармливание;
• возраст до 18 лет;
• гиперчувствительность к компонентам Релатокса.

С высокой степенью осторожности и после тщательной оценки соотношения пользы и риска от терапии рекомендуется назначать Релатокс при наличии субклинических или клинических признаков нарушения нервно-мышечной передачи (включая миастению, синдром Ламберта – Итона и другие миастеноподобные синдромы), экхимозах в области инъекции, патологических изменениях роговицы, аллергологическом анамнезе (особенно у пациентов с гиперчувствительностью к содержащим белки лекарственным средствам).

Только на основании результатов заключения офтальмолога рекомендуется назначать использование Релатокса у пациентов с закрытоугольной глаукомой, высокой степенью миопии.

С осторожностью следует производить инъекции в области непосредственной близости к легким, особенно к их верхним границам.

Инструкция по применению Релатокса: способ и дозировка

Готовый раствор лиофилизата Релатокс применяют путем в/м введения.

Раствор следует готовить в стерильных условиях с соблюдением правил асептики. Пробку флакона с лиофилизатом необходимо обработать этиловым спиртом. Для растворения используется 0,9% раствор натрия хлорида для инъекций. Проколов пробку стерильной иглой длиной 23–25 мм, во флакон вводят 1–8 мл растворителя. После растворения Релатокса образуется прозрачная бесцветная жидкость.

Вскрывать флакон и удалять пробку запрещено!

Для введения инъекционного раствора используются инсулиновые шприцы с диаметром несъемной иглы 0,27–0,29 мм.

Концентрация готового раствора зависит от объема, введенного во флакон раствора 0,9% натрия хлорида для инъекций.

При разведении лиофилизата, содержащего 50 ЕД комплекса гемагглютинина и ботулинического токсина типа A, его активность (количество ЕД в 0,1 мл) составляет:

• 1 мл раствора 0,9% натрия хлорида для инъекций: 5 ЕД в 0,1 мл готового раствора;
• 2 мл: 2,5 ЕД;
• 2,5 мл: 2 ЕД;
• 4 мл: 1,25 ЕД.

При разведении лиофилизата, содержащего 100 ЕД комплекса гемагглютинина и ботулинического токсина типа A, его активность (количество ЕД в 0,1 мл) составляет:

• 2 мл раствора 0,9% натрия хлорида для инъекций: 5 ЕД в 0,1 мл готового раствора;
• 4 мл: 2,5 ЕД;
• 5 мл: 2 ЕД;
• 8 мл: 1,25 ЕД.

Выраженные в единицах действия рекомендованные дозы подходят только для препарата Релатокс.

Рекомендованные дозы, способы введения и схемы при коррекции мимических морщин:

• сглаживание межбровных морщин [мышца, сморщивающая бровь (musculus corrugator supercilii) и мышца гордецов (musculus procerus)]: индивидуальная доза зависит от возраста, выраженности морщин и пола пациента – по 2,5–7,5 ЕД в каждую отмеченную точку. Максимальное количество Релатокса, введенного во все точки этой области, – 25 ЕД. Для определения точек инъекций пациент должен нахмуриться. Это позволяет легко пальпировать мышцу, сморщивающую бровь. Вверх на 0,5 см от верхнего медиального края каждой из бровей находится точка наиболее выраженной мышечной активности. Иглу вводят на глубину 7–10 мм в толщу брюшка под углом 45° (медиально, спереди назад) или под углом 90°. Если она упрется в надкостницу, ее следует на 1 мм вытянуть и ввести препарат. Мышца гордецов расположена в центре линии, соединяющей медиальные края бровей. Иглу вводят на глубину 2–3 мм в положении спереди назад;
• сглаживание горизонтальных морщин в области лба, которые формирует надчерепная мышца (musculus epicranius): по 1,25–2,5 ЕД в каждую из 5–10 отмеченных точек. При незначительной выраженности морщин достаточно введения по 2,0–2,5 ЕД в середину правой и левой стороны лобной области. У пациентов с очень высоким лбом и формированием складок близко под линией волос возможно дополнительное введение по 1,25–2,5 ЕД Релатокса в 2–3 точки, расположенным параллельно линии роста волос. Максимальное количество препарата, введенного во все точки этой области, – 20 ЕД. Для определения точек инъекций пациент должен поднять брови. Наиболее выраженная мимическая активность у точек, расположенных на максимуме амплитуды бровей. Точка инъекции должна находиться на расстоянии не менее 2 см от верхнего края брови. Для сохранения подвижности кончиков бровей можно расположить точки инъекций V- образно;
• сглаживание морщин («гусиные лапки») в периорбитальной области – мышца глаза круговая (musculus orbicularis oculi): по 2–2,5 ЕД в каждую точку. Поскольку радиус диффузии из одной точки 5–10 мм, расстояние между точками не должно превышать 10–20 мм. Для определения границ области с максимальным количеством морщин пациент должен рассмеяться. Дозу определяют исходя из площади этой области в состоянии покоя. Максимальное количество Релатокса, введенного во все точки на одной стороне этой области, – 25 ЕД. Обычно производят от 2 до 4 инъекций с каждой стороны, в область проекции круговой мышцы глаза и в местах максимальной мышечной активности латеральной части нижнего века. Расстояние от наружного угла глаза не должно быть меньше 10 мм. Для сохранения пропорций лица точки введения необходимо расположить максимально симметрично. Нельзя допускать попадания препарата в результате диффузии в большую скуловую мышцу (musculus zygomaticus major) из-за риска нарушения симметричности носогубной складки и углов рта;
• сглаживание морщин в области спинки носа – мышца носовая (musculus nasalis): по 2,5 ЕД с каждой из сторон;
• сглаживание морщин в нижней части лица: непосредственно в крыльную часть носовой мышцы (musculus nasalis) – по 2,5 ЕД с каждой из сторон. Внутрикожно в морщины отступая от края на 2 мм вдоль красной каймы верхней губы (4–6 точек) – по 1,25 ЕД в каждую точку. В мышцу, опускающую угол рта (musculus depressor anguli oris), подкожно – 2,5 ЕД. В подбородочную мышцу (musculus mentalis) подкожно – 2,5 ЕД.

Рекомендованные дозы, схемы и способ введения Релатокса при лечении блефароспазма: поверхностно внутримышечно – по 2,5–5 ЕД в каждую из следующих точек (калибр иглы 28–30): у латерального угла глаза – одна точка, на верхнем веке – две точки, на латеральной половине нижнего века – одна точка. Начальная доза препарата для одной стороны в среднем составляет 15–25 ЕД.

Максимально допустимая доза для периорбитальной области – до 25 ЕД на одну сторону.

В зависимости от индивидуальных особенностей организма выраженный клинический эффект после инъекции Релатокса может проявиться через 2–14 дней, сохраняться 120–180 дней.

Действие препарата оценивают при осмотре через 30 дней после введения Релатокса, сравнивая с исходным состоянием.

При отсутствии значительного клинического эффекта требуется проведение следующих мероприятий:

• клиническое подтверждение, включая электромиграфическое (ЭМГ) исследование, действия токсина на инъецированную мышцу или мышцы;
• анализ причин, вызвавших неэффективность процедуры (низкая доза, неадекватный выбор точек для введения Релатокса, неверная техника инъекции, слабость мышц-антагонистов, признаки фиксированной контрактуры, образование токсин нейтрализующих антител);
• повторная оценка целесообразности применения ботулинического токсина типа A;
• повторная процедура – при отсутствии нежелательных эффектов, связанных с первым введением Релатокса, – должна проводиться с соблюдением следующих условий: назначение дозы, проведенное с учетом анализа причин неэффективности предыдущей процедуры, контроль ЭМГ, интервал между процедурами – не менее 90 дней.

Отсутствие или снижение выраженности эффекта после повторных инъекций является основанием для предложения пациенту других методов лечения.

Расчет дозы Релатокса для лечения спастичности мышц верхней конечности у больных после ишемического инсульта и определение количества точек для инъекций врач производит индивидуально для каждого пациента. При этом учитываются размер и число вовлеченных в патологический процесс мышц, их локализация, выраженность спастичности.

Для более точного введения раствора препарата возможно использование электромиографа.

Для введения Релатокса в поверхностные мышцы используют иглы размером 30 G, 27 G или 25 G, в глубокие мышцы верхней конечности – иглы большей длины.

Рекомендованные дозы, схемы и способ введения препарата при лечении спастичности мышц верхней конечности, вызванной перенесенным ишемическим инсультом:

• мышцы сгибателей пальцев: глубокий сгибатель пальцев (musculus flexor digitorum profundus) – 15–50 ЕД, поверхностный сгибатель пальцев (musculus flexor digitorum superficialis) – 15–50 ЕД, мышца, приводящая большой палец кисти (musculus adductor pollicis) – 20 ЕД, длинный сгибатель большого пальца кисти (musculus flexor pollicis longus) – 20 ЕД;
• мышцы сгибателей кисти: лучевой сгибатель запястья (musculus flexor carpi radialis) – 15– 60 ЕД, локтевой сгибатель запястья (musculus flexor carpi ulnaris) – 10–50 ЕД;
• мышцы сгибателей локтевого сустава: двуглавая мышца плеча (musculus biceps brachii) – 100–150 ЕД, плечевая мышца (musculus brachialis) – 20–60 ЕД, плечелучевая мышца (musculus brachioradialis) – 20–100 ЕД, круглый вращатель предплечья (musculus pronator teres) – 10–30 ЕД;
• мышцы, приводящие плечевой сустав к туловищу: большая грудная мышца (musculus pectoralis major) – 20–100 ЕД, большая круглая мышца (musculus teres major) – 5–40 ЕД, широчайшая мышца спины (musculus latissimus dorsi) – 20–100 ЕД.

Максимальная разовая доза одного курса лечения – 400 ЕД, распределенных между выбранными мышцами.

Действие Релатокса начинает проявляться через 7 дней после инъекции, максимальное снижение мышечного тонуса наступает в течение следующих 30–60 дней.

Побочные действия

Побочные эффекты, зарегистрированные в ходе клинических исследований, возникающие при лечении блефароспазма и коррекции гиперкинетических складок (мимических морщин) лица:

• со стороны нервной системы: нечасто – асимметрия углов рта; редко – сонливость, головокружение, головная боль; очень редко – затрудненное смыкание век, парез мимической мускулатуры, лагофтальм, онемение губ, нарушение артикуляции, паралич мимической мускулатуры;
• местные реакции: часто – раздражение, боль в месте введения препарата, уплотнение, отек, ощущение стянутости кожи, гиперемия в месте введения, эритема; нечасто – микрогематомы, точечный кератит, экхимозы; очень редко – разлитая гиперемия;
• со стороны органа зрения: очень редко – повышенное слезоотделение, нарушение аккомодации, фотофобия, сухость в глазах;
• со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: очень редко – опущение латеральных участков бровей, межбровной области, птоз;
• со стороны пищеварительной системы: редко – тошнота;
• общие расстройства: редко – кратковременное повышение температуры тела до 37,5 °C, общая слабость.

Побочные действия, зарегистрированные в ходе клинических исследований при лечении спастичности мышц верхней конечности, возникшей у больных после ишемического инсульта:

• со стороны нервной системы: часто – головокружение, головная боль; нечасто – парестезии, гипестезии; редко – нарушение координации;
• местные реакции: очень часто – боль, раздражение кожи, отечность; нечасто – кровоизлияние в месте введения;
• нарушения психики: часто – бессонница;
• со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: часто – слабость мышц; нечасто – боли в руке, артралгия;
• дерматологические реакции: нечасто – кожный зуд;
• со стороны пищеварительной системы: редко: тошнота.

При выполнении процедуры возможно повреждение иглой жизненно важных структур – сосудов и нервов.

Передозировка

Симптомы: общая слабость, затруднение глотания, диплопия, расстройство речи, птоз, парез дыхательной мускулатуры.

Лечение: немедленная госпитализация. В случае паралича мышц дыхательной системы необходимы интубация и перевод больного на искусственную вентиляцию легких.

Особые указания

Релатокс отпускается и применяется только в специализированных медучреждениях.

Инъекции должен проводить высококвалифицированный врач в условиях процедурного кабинета специализированных стационаров или амбулаторно.

При нервно-мышечных заболеваниях даже на фоне использования обычных доз препарата повышается риск развития клинически выраженных эффектов системного характера (в том числе тяжелой дисфагии, нарушения дыхания).

Применение Релатокса при спастичности мышц верхней конечности после ишемического инсульта целесообразно сочетать со стандартной схемой терапии постинсультной спастичности.

Остатки неиспользованного раствора препарата во флаконе или после введения в шприце необходимо инактивировать. Для этого используют разбавленный раствор гипохлорита натрия, содержащий 1% активного хлора. Находившиеся в контакте с раствором вспомогательные материалы подлежат утилизации в соответствии с нормами для уничтожения биологических отходов.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

Согласно инструкции, Релатокс может вызвать расстройство зрения, мышечную слабость, головокружение. Поэтому, чтобы избежать опасности, рекомендуется временно воздержаться от управления транспортными средствами.

Применение при беременности и лактации

Противопоказано применение Релатокса в период вынашивания и вскармливания грудью.

Применение в детском возрасте

Противопоказано применение миорелаксанта у детей и подростков в возрасте до 18 лет.

Лекарственное взаимодействие

Усилению действия Релатокса способствует одновременное применение антибактериальных средств (тетрациклинов, аминогликозидов, полимиксинов, эритромицина), недеполяризующих миорелаксантов и других препаратов, которые уменьшают нервно-мышечную передачу.

Аналоги

Аналогами Релатокса являются Диспорт, Лантокс, Ксеомин, Ботокс.

Сроки и условия хранения

Беречь от детей.

Хранить при температуре 2–8 °C в закрытой маркированной пачке.

Срок годности – 2 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы о Релатоксе

Отзывы о Релатоксе носят положительный характер. Чаще пишут пациенты, применявшие препарат для сглаживания морщин лица. Процедура немного болезненная, но вполне терпимая. Релатокс не вызывает нежелательных явлений. Достигнутый эффект сохраняется в течение длительного времени. К достоинствам отечественного препарата относят вполне доступную цену процедур.

Пациенты советуют доверять проведение инъекций только врачу со специальной подготовкой.

Цена на Релатокс в аптеках

Цена на Релатокс не установлена, поскольку препарат отсутствует в аптечной сети.