Норэпинефрин

Норэпинефрин – альфа-адреномиметик.

Форма выпуска и состав

Выпускают препарат в форме концентрата для приготовления раствора для внутривенного (в/в) введения: прозрачная, бесцветная или слегка желтоватая жидкость (4 мл в ампуле нейтрального стекла, в контурной ячейковой упаковке 5 ампул, в картонной пачке 1 или 2 упаковки либо 5 или 10 ампул с ампульным скарификатором; 8 мл в ампуле нейтрального стекла, в контурной ячейковой упаковке 5 ампул, в картонной пачке 1 или 2 упаковки с ампульным скарификатором; при наличии у ампул точки или кольца излома скарификатор не вкладывают; для стационаров: в картонных пачках по 4, 5 или 10 контурных ячейковых упаковок с ампулами, либо в картонных коробках по 50 или 100 упаковок. В каждой пачке также содержится инструкция по применению Норэпинефрина).

В 1 мл концентрата содержатся:

• активные вещества: норэпинефрина битартрата моногидрат (в пересчете на норэпинефрина битартрат) – 2 мг (соответствует норэпинефрина основанию в количестве 1 мг);
• дополнительные компоненты: натрия метабисульфит (натрия дисульфид), 1 М раствор хлористоводородной кислоты или 1 М раствор натрия гидроксида, натрия хлорид, вода для инъекций.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Норэпинефрин относится к группе биогенных аминов и является нейромедиатором. Действующее вещество характеризуется мощным стимулирующим действием на α-адренорецепторы и умеренно стимулирующим – на β₁-адренорецепторы. При попадании в кровь даже в незначительных концентрациях препарат приводит к генерализованной вазоконстрикции, за исключением коронарных сосудов, у которых он вызывает расширение в результате непрямого действия (из-за более интенсивного потребления кислорода). Благодаря этому эффекту средства возрастают сила и (при отсутствии ваготонии) частота сокращения миокарда, что обуславливает увеличение ударного и минутного объема сердца.

Механизм действия норэпинефрина обеспечивает повышение как систолического, так и диастолического артериального давления (АД), а также центрального венозного давления и общего периферического сопротивления (ОПСС). Кардиотропный эффект, оказываемый веществом, связан с его активностью в отношении β_l-адренорецепторов сердца.

Фармакокинетика

После в/в введения действие норэпинефрина проявляется достаточно быстро, однако наблюдается на протяжении короткого отрезка времени. Период полувыведения (Т_½) активного вещества составляет в среднем 1–2 минуты. Средство быстро экскретируется из плазмы в результате обратного захвата и метаболической трансформации, слабо проходит через гематоэнцефалический барьер.

Биотрансформация норэпинефрина осуществляется в печени и других тканях путем процессов метилирования под действием катехол-О-метилтрансферазы и дезаминирования под действием моноаминоксидазы (МАО). Конечным метаболитом вещества является 4-гидрокси-3-метоксиминдальная кислота. К промежуточным продуктам метаболической трансформации относятся 3,4-дигидроксиминдальная кислота и норметанефрин. Элиминируются метаболиты в основном вместе с мочой, большей частью в виде сульфатных конъюгатов и в меньшей – в виде глюкуронидов.

Показания к применению

Применение Норэпинефрина рекомендовано для быстрого восстановления АД при остром его снижении.

Противопоказания

Абсолютные:

• артериальная гипотензия, обусловленная гиповолемией, исключая случаи, когда препарат используется для поддержания коронарного и мозгового кровотока до завершения терапии, проводимой с целью восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК);
• плановая циклопропановая и галотановая общая анестезия (ввиду усугубления риска возникновения аритмий сердца);
• выраженная гипоксия и гиперкапния;
• гиперчувствительность к любому составляющему средства.

Относительные (учитывая механизм действия норэпинефрина, препарат следует назначать с особой осторожностью):

• недавно перенесенный инфаркт миокарда;
• острая сердечная недостаточность;
• выраженная левожелудочковая недостаточность;
• стенокардия Принцметала;
• нарушение ритма сердца в ходе проведения инфузионного вливания препарата;
• недостаточное кровообращение;
• тромбоз коронарных, периферических или брыжеечных сосудов (ввиду повышения угрозы увеличения зоны инфаркта и развития ишемии);
• сахарный диабет или гипертиреоз;
• беременность и период грудного вскармливания;
• пожилой возраст.

Норэпинефрин, инструкция по применению: способ и дозировка

Норэпинефрин предназначен только для в/в введения.

Доза препарата определяется врачом индивидуально с учетом клинического состояния больного.

С целью уменьшения риска экстравазации и дальнейшего некроза необходимо вводить раствор Норэпинефрина при помощи устройств центрального венозного доступа. До начала лечения или во время его проведения необходима коррекция гипоксии, гиповолемии, гиперкапнии, ацидоза.

Рекомендованная начальная доза средства и скорость введения варьируют от 0,1 до 0,3 мкг/кг в минуту. Скорость инфузионного вливания прогрессивно повышают пошагово титрованием по 0,05–0,1 мкг/кг в минуту согласно отмечаемому прессорному эффекту до того момента, когда будет достигнута желаемая нормотония. Для достижения и поддержания последней возможны индивидуальные различия в дозе. Целью лечения является достижение нижней границы нормы систолического АД – 100–120 мм рт. ст. с учетом клинического состояния пациента. Индивидуальная доза также определяется в зависимости от состояния больного ввиду высокой вариабельности ответа на проводимое лечение.

Использование раствора препарата требуется осуществлять в сочетании с адекватным восполнением ОЦК. Необходимо остерегаться введения средства в мышцы и под кожу из-за угрозы возникновения некрозов.

Концентрат нужно разводить в растворе декстрозы 5%, с другими лекарственными препаратами его нельзя смешивать. В зависимости от способов введения раствора рекомендуется осуществлять разведение Норэпинефрина следующим образом:

• капельница: 20 мл концентрата растворяют в 480 мл раствора декстрозы;
• шприцевая инфузионная помпа: 2 мл концентрата растворяют в 48 мл раствора декстрозы.

В результате обоих вариантов разведения в приготовленном растворе для в/в введения конечная концентрация норэпинефрина битартрата составляет 0,08 мг/мл, что эквивалентно норэпинефрина основанию – 0,04 мг/мл.

После разведения инфузионный раствор должен быть использован в течение 12 часов.

Если необходимо ввести большой объем жидкости, требуется добавить к концентрату большое количество декстрозы и вследствие этого использовать для введения раствор с меньшей концентрацией активного вещества. Если ввод большого объема жидкости нежелателен, к концентрату следует добавить меньшее количество декстрозы и получить более концентрированный раствор.

Скорость инфузионного вливания препарата рассчитывают с учетом веса пациента, дозировки и количества норэпинефрина битартрата.

Приведен расчет скорости инфузии раствора Норэпинефрина с концентрацией 0,08 мг/мл* [указаны скорость инфузии (мл/ч)/дозировка (мкг/кг/мин)/количество норэпинефрина битартрата (мг/ч)]:

• вес 50 кг: 1,875/0,05/0,15; 3,75/0,1/0,3; 7,5/0,2/0,6; 11,25/0,3/0,9; 18,75/0,5/1,5; 37,5/1/3; 75/2/6;
• вес 60 кг: 2,25/0,05/0,18; 4,5/0,1/0,36; 9/0,2/0,72; 13,5/0,3/1,08; 22,5/0,5/1,8; 45/1/3,6; 90/2/7,2;
• вес 70 кг: 2,625/0,05/0,21; 5,25/0,1/0,42; 10,5/0,2/0,84; 15,75/0,3/1,26; 26,25/0,5/2,1; 52,5/1/4,2; 105/2/8,4;
• вес 80 кг: 3/0,05/0,24; 6/0,1/0,48; 12/0,2/0,96; 18/0,3/1,44; 30/0,5/2,4; 60/1/4,8; 120/2/9,6.

*Если применяется другое разведение концентрата, требуется заменить значение концентрации раствора в используемой формуле: скорость инфузии (мл/ч) = дозировка (мкг/кг/мин) × вес пациента (кг) × 60 (мин) × 0,001/0,08 мг/мл.

Во избежание появления артериальной гипертензии дозу раствора, продолжительность и скорость его введения устанавливают, основываясь на данных контроля сердечной деятельности и под обязательным тщательным контролем АД (до достижения нормотонии каждые 2 минуты и после этого каждые 5 минут на протяжении всего инфузионного вливания).

Лечение препаратом следует прекращать постепенно, т. к. резкая отмена повышает риск развития острой гипотензии. Курс терапии – от нескольких часов до 6 дней.

Побочные действия

• центральная нервная система: головная боль, слабость, бессонница, тревога, рвота, тошнота, снижение внимания, спутанность сознания, тремор, психотические состояния, анорексия;
• сердечно-сосудистая система: гипоксия тканей и артериальная гипертензия; тахикардии, брадикардии (предположительно, рефлекторно вследствие повышения АД), ишемические нарушения (связанные с сильной вазоконстрикцией, которая может стать причиной бледности и похолодания лица и конечностей); ощущение сердцебиения, аритмии, усиление сократительной способности миокарда вследствие β-адренергического эффекта, оказываемого препаратом на сердце (хронотропного и инотропного), острая сердечная недостаточность; в случае быстрого в/в вливания – озноб, охлаждение конечностей, головная боль, тахикардия;
• иммунная система: на фоне гиперчувствительности к любому компоненту Норэпинефрина – затруднение дыхания, аллергические реакции;
• дыхательная система: боли в зоне средостения и грудины, затруднение дыхания, одышка, дыхательная недостаточность;
• орган зрения: острая глаукома (при наличии анатомической предрасположенности – закрытии угла передней камеры глазного яблока);
• мочевыделительная система: задержка мочеиспускания;
• местные реакции: раздражение на участке введения или развитие некроза.

Длительное введение средства в целях поддержания АД при отсутствии восстановления ОЦК может спровоцировать появление следующих нежелательных реакций:

• понижение почечного кровотока;
• выраженный висцеральный и периферический ангиоспазм;
• гипоксия тканей;
• уменьшение выработки мочи;
• возрастание сывороточного уровня лактата в крови.

На фоне гиперчувствительности к воздействию Норэпинефрина (в частности, при гипертиреозе) в случае использования высоких/обычных доз возможно появление диспепсических явлений и значительного повышения АД, которое может сопровождаться светобоязнью, головной болью, бледностью кожных покровов, повышением потоотделения, колющей загрудинной болью, рвотой.

Передозировка

К симптомам передозировки Норэпинефрина относятся: значительное повышение АД, спазмы сосудов кожи, анурия, коллапс. При развитии подобных нежелательных реакций, связанных с передозировкой, рекомендуется по возможности уменьшить дозу.

Особые указания

Разведенный раствор Норэпинефрина должен быть прозрачным. Если до проведения инфузии в растворе были обнаружены осадок, помутнение или изменение цвета, его введение запрещено.

При длительном курсе лечения может отмечаться снижение плазменного объема, для предупреждения развития возвратной артериальной гипотонии на фоне отмены препарата необходимо проведение коррекции.

В случае возникновения во время инфузионного введения препарата нарушения сердечного ритма требуется уменьшить дозу.

Одновременное использование Норэпинефрина с ингибиторами МАО и антидепрессантами триптилинового и имипраминового типа не рекомендуется из-за риска возникновения длительного и значительного повышения АД.

В целях снижения угрозы экстравазации, которая может привести к некрозу тканей, необходимо при введении раствора постоянно контролировать положение иглы в вене. Также место введения Норэпинефрина требуется часто проверять на возникновение инфильтрации (свободного потока). Из-за вазоконстрикции вены с повышенной проницаемостью стенки существует риск протекания раствора в ткани, прилегающие к вене, в данном случае для ослабления эффекта локальной вазоконстрикции рекомендуется сменить место инфузии.

При протекании препарата из сосуда или его введении за пределы вены может произойти побледнение и в дальнейшем, из-за сосудосуживающего действия средства на кровеносные сосуды, разрушение тканей. При попадании раствора мимо венозного кровотока в место инъекции следует ввести фентоламин в дозе 5–10 мл, разведенный в 10–15 мл физиологического раствора.

Применение при беременности и лактации

Препарат может способствовать нарушению плацентарного кровообращения и развитию брадикардии у плода. Также на фоне применения норэпинефрина возможно сокращение матки, которое может стать на поздних сроках беременности причиной асфиксии плода.

В период грудного вскармливания использовать средство необходимо с осторожностью, т. к. данных о его способности экскретироваться с материнским молоком не имеется.

Во время беременности/лактации до начала проведения инфузии следует тщательно соотнести ожидаемую пользу от использования препарата для матери и возможную угрозу для плода/ребенка.

Применение в пожилом возрасте

Норэпинефрин необходимо с осторожностью применять у пожилых пациентов, поскольку лица пожилого возраста могут быть особенно чувствительны к его воздействию.

Лекарственное взаимодействие

• альфа-адреноблокаторы (празозин, доксазозин, талазозин, феноксибензамин, теразозин, лабеталол, фентоламин) и другие препараты, проявляющие альфа-адреноблокирующую активность (тиоксантены, фенотиазины, локсапин, галоперидол): наблюдается противодействие сосудосуживающему эффекту;
• сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, хинидин: усугубляется угроза возникновения аритмий;
• мапротилин, трициклические антидепрессанты: отмечается риск возрастания прессорного действия, сердечно-сосудистых эффектов, аритмий и тахикардии;
• лекарственные средства для ингаляционной общей анестезии (циклопропан, хлороформ, метоксифлуран, галотан, изофлуран, энфлуран): усиливается угроза развития желудочковых аритмий;
• линезолид, прокарбазин, фуразолидон, селегилин, ингибиторы МАО: продлевается и усиливается прессорный эффект;
• гипотензивные средства и диуретики: снижается терапевтический эффект норэпинефрина;
• нитраты: ослабляется антиангинальное действие;
• β-адреноблокаторы: наблюдается взаимное снижение эффекта;
• окситоцин, алкалоиды спорыньи: возрастает вазопрессорное и сосудосуживающее действие;
• гормоны щитовидной железы: усугубляется риск появления коронарной недостаточности на фоне стенокардии;
• доксапрам, кокаин: взаимно усиливается гипертензивное действие.

Аналоги

Аналогами Норэпинефрина являются: Норадреналин Каби, Норадреналин, Норадреналин Агетан, Артеренол, Левартеренол, Норэксадрин и др.

Сроки и условия хранения

Хранить в месте, защищенном от проникновения света, недоступном для детей, при температуре, не превышающей 25 °С.

Срок годности – 2 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту

Отзывы о Норэпинефрине

Отзывов о Норэпинефрине, оставленных пациентами на медицинских сайтах, практически нет, поскольку данное средство, как правило, используют в критических, жизнеугрожающих случаях. В подобных ситуациях пациенты не могут осуществить адекватную оценку действию, оказываемому препаратом, а порой даже и не знают, что он был использован при проведении терапии. Эффективность лечения альфа-адреномиметиком зависит от профессионализма и опыта врачей, обеспечивающих адекватное проведение полноценной интенсивной терапии.

Цена на Норэпинефрин в аптеках

Достоверных данных о цене на Норэпинефрин не имеется, поскольку в настоящее время лекарственное средство отсутствует в аптечной сети. Стоимость аналога препарата Норадреналина Агетан, концентрата для приготовления раствора для в/в введения (2 мг/мл), в среднем составляет: 10 ампул по 4 мл – 1400 руб., по 8 мл – 1850 руб.