Муковисцидоз

Муковисцидоз – системное наследственное заболевание, поражающее железы внешней секреции. Страдают все системы организма, но наиболее сильно дыхательная, пищеварительная и потовые железы.

Муковисцидоз – самое частое генетическое заболевание, которое распространяется повсеместно, затрагивает людей всех рас, но не в одинаковой степени. Наиболее ему подвержены белые, наименее – люди азиатского происхождения (соотношение 1:3300 у белых, 1:15 300 у черных, 1:32 000 у азиатов). Еще не так давно муковисцидоз считался болезнью детей, поскольку до взрослого возраста пациенты не доживали, в настоящее время, благодаря открытию и совершенствованию методов поддерживающей терапии до взрослого возраста доживает около половины из них.

В медицинских справочниках встречается и другое название заболевания – кистозный фиброз.

Причины и факторы риска

Причиной муковисцидоза является наличие мутаций в обеих аллелях гена, локализованного на длинном плече 7 хромосомы (7q31). Ген отвечает за синтез трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза (CFTR, Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator). Белок представляет собой канал, транспортирующий ионы хлора и натрия через мембраны клеток эпителия, выстилающего дыхательные, пищеварительные пути и т. д., который регулируется циклическим аденозинмонофосфатом (цАМФ).

Болезнь наследуется аутосомно-рецессивным путем, то есть заболевают дети, у которых оба родителя являются носителями дефектного гена.

Распространенность в популяции гена, вызывающего муковисцидоз, составляет 3-4%.

Нарушение ионного транспорта через мембрану клеток эпителия приводит к тому, что секрет экзокринных желез обезвоживается, становится вязким. В поджелудочной железе густой секрет закупоривает выводные протоки, уменьшает активность панкреатической липазы, снижает количество бикарбонатов. Нарушаются обменные процессы в формирующейся соединительной ткани, запускается процесс склерозирования. Уже в 2-3 года у ребенка с муковисцидозом может наступить полное рубцевание поджелудочной железы.

Изменения в бронхиальном дереве касаются, в первую очередь, состава муцина (слизи), в котором нарушается соотношение воды и твердой части, что обусловливает увеличение вязкости секрета. Кроме того, возрастает количество лейкотриенов и цитокинов, вырабатываемых макрофагами, нейтрофилами и эпителиальными клетками, что активирует фермент эластазу. В результате наблюдается:

• чрезмерная выработка патологически вязкого секрета бронхов;
• нарушение мукоцилиарного и кашлевого защитного механизма;
• колонизация бронхиального дерева патогенными микроорганизмами;
• развитие вторичного воспаления;
• формирование бронхоэктазов (патологических расширений бронхов).

Некоторые факторы окружающей среды способствуют ухудшению тяжести заболевания, к ним относятся:

• проживание в экологически неблагополучных районах;
• респираторные аллергены;
• табачный дым.

Формы заболевания

В клинике применяется классификация муковисцидоза на основании преобладающих симптомов:

• бронхолегочная форма;
• кишечная;
• смешанная кишечно-легочная;
• мекониевая непроходимость, или мекониевый илеус.

Также используется классификация, основанная на степени поражении поджелудочной железы, согласно которой различают:

• муковисцидоз с панкреатической недостаточностью;
• муковисцидоз без панкреатической недостаточности, в том числе первично-генитальная форма с врожденной билатеральной аплазией семявыносящего протока;
• атипичные формы.

Стадии заболевания

На основании патологических изменений респираторной системы выделяют 4 стадии муковисцидоза.

Симптомы

Симптомы муковисцидоза могут иметь разную степень выраженности, встречаются как тяжелые смешанные, так и стертые формы заболевания.

Бронхолегочная форма

Характеризуется рецидивирующими затяжными бронхитами, двусторонними очаговыми пневмониями, что со временем приводит к развитию бронхоэктазов, пневмофиброза и пневмосклероза. Пациенты страдают инспираторной одышкой. Грудная клетка имеет бочкоподобную форму, концевые фаланги пальцев рук деформированы, утолщены (симптом барабанных палочек), ногти имеют характерную выпуклую форму (симптом часовых стекол), кожные покровы цианотичны. Наблюдаются признаки сердечной недостаточности, обусловленной легочным сердцем, к формированию которого приводит хронический воспалительный процесс в бронхолегочной системе и хроническая гипоксия.

Ведущие симптомы:

• приступообразный кашель с отделением вязкой слизистой или слизисто-гнойной мокроты;
• одышка;
• бледная или цианотичная кожа и слизистые оболочки;
• слабость, повышенная утомляемость.

Кишечная форма

Проявляется в нарушении пищеварительных процессов и кишечной дисфункции. Поражение поджелудочной железы приводит к нарушению усвоения жиров организмом, что проявляется вздутием, маслянистым слабо оформленным стулом (следствием является мышечная гипотония и остеопороз). Повышенная вязкость желчи приводит к развитию желчнокаменной болезни, холестатического гепатита, со временем – билиарного цирроза печени (часто уже к 12 годам), различным желудочным расстройствам. Нередко у больных муковисцидозом развивается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Ведущие симптомы:

• приступообразная боль в животе, спазмы;
• вздутие живота;
• тошнота, повторная рвота.

Смешанная форма

Имеет признаки как со стороны бронхолегочной системы, так и со стороны желудочно-кишечного тракта. Это наиболее тяжелая из всех форм муковисцидоза.

Мекониевый илеус, или кишечная непроходимость

Развивается у 13–18% новорожденных вследствие недостаточности фермента трипсина, повышенного количества альбумина и усилению всасывания воды из мекония. Из-за этого меконий (первородный кал) приобретает чрезмерную вязкость и густоту и не выводится, а накапливается в илеоцекальной области, формируя кишечную непроходимость.

Другие признаки

У пациентов наблюдается повышенная потливость, из-за чего во время лихорадки или летней жары может развиваться дегидратация с нарушением кровообращения. Характерен соленый вкус кожи.

Особенности протекания муковисцидоза у детей

Проявляется отсутствием стула, вздутием живота, частыми срыгиваниями и повторной рвотой, содержащей примесь желчи, у новорожденных первых дней жизни.

Нередко наблюдается затяжная желтуха новорожденных.

Если мекониевый илеус отсутствует, первым проявлением болезни может стать медленная прибавка веса.

Мальабсорбция белка может привести к появлению генерализованных отеков, особенно у детей, получающих искусственное гипоаллергенное питание.

Из-за нарушений функционирования поджелудочной железы у детей с муковисцидозом в раннем возрасте наблюдается вздутие живота, учащенный стул маслянистого, зловонного характера. На фоне нормального или даже повышенного аппетита отстает физическое развитие – характерна недостаточность мышечной и жировой ткани. Нередко встречается гастроэзофагеальный рефлюкс. У 20% детей младшего возраста наблюдается выпадение прямой кишки.

Нарушение функции поджелудочной железы также приводит к тому, что у 2% детей и 20% подростков определяется нарушение толерантности к глюкозе и, как следствие, сахарный диабет.

Ведущие симптомы у детей младшего возраста:

• приступообразный кашель с отделением вязкой мокроты;
• бледность, цианоз;
• одышка, сниженная толерантность к физическим нагрузкам.

У подростков с муковисцидозом нередко наблюдается задержка полового созревания.

Дети и подростки подвержены инфекционным заболеваниям, особенно респираторного тракта.

Читайте также:

15 растений, проростки семян которых стоит включить в рацион

4 вида веществ, снижающих защитные силы организма

Реактивный панкреатит у ребенка: 9 причин

Диагностика

Неонатальный скрининг – основной метод диагностики муковисцидоза у новорожденных, в некоторых странах он является стандартом. Проводится в два этапа:

1. Определение уровня иммунореактивного трипсиногена в крови – при муковисцидозе он повышен. В этом случае проводят второй этап.
2. В одном варианте исследуется исследование пота (определяется концентрация хлоридов), в другом проводится тест на мутацию гена CFTR, и если мутация обнаруживается, проводят исследование пота.

Неонатальный скрининг позволяет установить диагноз у 90% новорожденных с муковисцидозом.

В тех случаях, когда неонатальный скрининг не проводился, или же по каким-то причинам оказался нечувствительным, при подозрении на муковисцидоз прибегают к потовой пробе. Метод заключается в лекарственной стимуляции потоотделения в области предплечья, после чего собирают 50 мл пота и отправляют на исследование уровня хлоридов. Диагноз считается установленным, если содержание хлоридов составляет 100 ммоль/л и более. Концентрация 60–100 ммоль/л указывает на вероятность муковисцидоза и требует повторного анализа и дальнейшего обследования.

Диагностически информативным является анализ кала на трипсин, а также анализ образцов ногтевых пластин на содержание ионов натрия.

Проводится генетический анализ – обнаружение двух характерных мутаций (по одной на каждой хромосоме) подтверждает диагноз, а обнаружение лишь одной мутации является признаком носительства. Изучается семейный анамнез пациента.

С целью получения полного представления о состоянии респираторной системы также проводятся:

• рентгенография;
• анализ мокроты (а также клинические анализы крови, мочи и кала);
• спирография;
• бронхоскопия.

При необходимости прибегают к дополнительным методам обследования.

Лечение

Муковисцидоз является неизлечимым заболеванием. Тем не менее, комплексная поддерживающая терапия, направленная на своевременное лечение нарушений и профилактику осложнений, позволяет пациентам жить дольше и поддерживать приемлемый образ жизни.

Лечением муковисцидоза должна заниматься многопрофильная команда специалистов (пульмонолог, гастроэнтеролог, диетолог, специалист по ЛФК и другие) под руководством врача, имеющего опыт ведения пациентов с данным заболеванием. Важно получение пациентом и его семьей психологической поддержки.

Базисная терапия:

1. Диета – высококалорийная, обогащенная белками, витаминами и микроэлементами, щадящая в отношении органов гепатобилиарной системы.
2. Заместительная ферментная терапия (прием ферментов поджелудочной железы).
3. Прием желчегонных препаратов длительными, регулярно повторяющимися курсами.
4. Муколитики и бронходилататоры постоянно или с небольшими перерывами.
5. Физиотерапия, облегчающая отхождение мокроты (постуральный дренаж, вибрационный массаж, дыхательные упражнения, перкуссия, ЛФК).
6. Антибиотикотерапия. Назначается при обострении инфекционно-воспалительного процесса после определения чувствительности возбудителя.
7. Витаминотерапия. Прием витаминно-минеральных комплексов.
8. Контроль массы тела. При значительной недостаточности массы тела прибегают к анаболическим стероидам.

Больные находятся на диспансерном учете; регулярно, не реже 1 раза в 3 месяца проходят обследование, по результатам которого врач может скорректировать поддерживающую терапию.

Возможные осложнения и последствия

В отсутствие лечения муковисцидоз может приводить к развитию многочисленных осложнений, в том числе жизнеугрожающих. К ним относятся:

• дыхательная и сердечная недостаточность;
• необратимый билиарный цирроз, сопровождающийся портальной гипертензией;
• инвагинация кишечника;
• кишечная непроходимость;
• паркреатит;
• рак поджелудочной железы и других органов пищеварительной системы, особенно гепатобилиарного тракта;
• болезнь Крона;
• мужское бесплодие, обусловленное обструктивной азооспермией; и др.

Прогноз

Прогноз зависит от формы, тяжести заболевания и возраста дебюта. В настоящее время благодаря поддерживающей терапии ситуация улучшается с каждым годом, и в странах с развитой медициной 40-летний рубеж преодолевает примерно половина пациентов. Средняя продолжительность жизни составляет около 35 лет, с каждым годом этот показатель увеличивается.

Профилактика

При планировании ребенка в семье, где есть больной муковисцидозом, необходима генная диагностика.

Неонатальный скрининг позволяет вовремя установить диагноз и начать лечение.

Дети с нарушениями развития, подверженные бронхолегочным заболеваниям или расстройствам пищеварительной системы должны быть обследованы на муковисцидоз.

Все пациенты с муковисцидозом должны находиться на диспансерном учете.

Источники

1. Липов Д.С., Скворцов В.В., Лукина М.А., Горшенина М.В., Луговкина А.А., и др. Муковисцидоз. 2017. Медицинская сестра;
2. Н. А. Ильенкова, В. В. Чикунов Муковисцидоз у детей. 2009. Вестник Клинической больницы №51;
3. Ивкина С.С., Кривицкая Л.В., Латохо Т.А., Хмылко Л.А., Зимелихина И.Ф. Муковисцидоз у детей. 2015. Проблемы здоровья и экологии;
4. Водовозова Э.В., Леденева Л.Н., Пономарева Т.А. Инновации в диагностике муковисцидоза. 2017. Российский вестник перинатологии и педиатрии;
5. Аршинова Е.Н., Тулина А.А. Муковисцидоз: особенности течения. 2019. FORCIPE;
6. Каширская Наталия Юрьевна, Капранов Н. И., Васильева Ю. И. Муковисцидоз у детей. 2005. Вопросы современной педиатрии.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.