Изакардин

Изакардин – периферический вазодилататор, оказывающий антиангинальное действие.

Форма выпуска и состав

• концентрат для приготовления раствора для инфузий: бесцветная прозрачная жидкость (10 мл в ампуле из прозрачного/светозащитного стекла с кольцом или точкой излома или без них, в полимерной контурной ячейковой упаковке 5 ампул, в картонной пачке 2 контурные упаковки; к ампулам без кольца/точки излома прилагают скарификаторы или ножи ампульные);
• спрей подъязычный дозированный: бесцветный или бледно-желтого цвета, прозрачный, со спиртовым запахом [15 мл (300 доз) в коричневом стеклянном флаконе, снабженном механическим насосом дозирующего действия с распылителем, в картонной пачке 1 флакон вместе с предохранительным колпачком].

В каждой пачке также содержится инструкция по применению Изакардина.

В 1 мл концентрата содержатся:

• действующее вещество: изосорбида динитрат водный (в перерасчете на 100% изосорбида динитрат) – 1 мг;
• дополнительные компоненты: натрия хлорид, вода для инъекций.     

В 1 дозе спрея содержатся:

• действующее вещество: изосорбида динитрат водный (в перерасчете на 100% изосорбида динитрат) – 1,25 мг;
• дополнительные компоненты: этанол 96%, макрогол 400 (полиэтиленоксид 400).

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Изакардин – периферический вазодилататор, который оказывает влияние главным образом на венозные сосуды. Обладает антиангинальным действием, обеспечивает гипотензивный эффект. Механизм действия лекарственного средства заключается в высвобождении в эндотелии стенок сосудов оксида азота (эндотелиальный релаксирующий фактор), инициирующего активацию внутриклеточного фермента гуанилатциклазы, результатом чего является возрастание гуанозинмонофосфата (цГМФ), медиатора вазодилатации, и как следствие, расслабление гладких мышц сосудов.

За счет снижения уровня преднагрузки (уменьшения конечно-диастолического объема левого желудочка и снижения систолического напряжения его стенок) изосорбида динитрат способствует уменьшению потребности сердечной мышцы в кислороде. Активное вещество проявляет коронарорасширяющий эффект, влиянию Изакардина подвергаются периферические вены и артерии. Вследствие расслабления вен происходит уменьшение венозного возврата к сердцу (преднагрузка), что содействует снижению давления наполнения левого желудочка. В меньшей степени также фиксируется расширение артерий, при этом наблюдается снижение артериального давления (АД), уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) – постнагрузка.

Путем снижения пред- и постнагрузки происходит уменьшение потребления миокардом кислорода. В результате улучшения доставки кислорода к ишемизированным областям уменьшается зона повреждения сердечной мышцы. Изакардин также способствует расслаблению гладких мышц бронхов, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), желче- и мочевыводящих путей.

Благодаря действию изосорбида динитрата снижается приток крови к правому предсердию, давление в малом круге кровообращения, а также при отеке легких отмечается регрессия симптомов. В области с пониженным кровообращением Изакардин способствует регулированию коронарного кровотока. Приводит к повышению толерантности к физической нагрузке у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), стенокардией.

Расширяя сосуды головного мозга, твердой мозговой оболочки, лекарственное средство может спровоцировать появление головной боли.

К Изакардину, также как и к другим препаратам из группы нитратов, возникает перекрестная толерантность, однако после перерыва в терапии или отмены средства к нему быстро восстанавливается сенситивность.

После распыления спрея на слизистую полости рта его действие проявляется через 30 секунд и длится 15–120 минут.

Фармакокинетика

Концентрат для приготовления раствора для инфузий Изакардин в ампулах применяется внутривенно (в/в), поэтому препарат не подвергается эффекту первичного прохождения через печень. Метаболическая трансформация изосорбида динитрата протекает при участии ферментной системы глутатион-S-трансферазы.

При использовании средства в форме спрея подъязычного фиксируется высокая абсорбция. Биодоступность через слизистую полости рта – 60%. С белками плазмы связывается на 30%.

Период полувыведения (Т_½) активного вещества при в/в введении составляет 10 минут, при сублингвальном – 60 минут. Формирующиеся в результате биотрансформации активные метаболиты – изосорбид-5-нитрат и изосорбид-2-нитрат – имеют Т_½ от 4 до 6 и от 1,5 до 2 часов (при использовании спрея – 2,5 часа) соответственно. Экскретируется средство почками практически полностью в форме метаболитов.

Показания к применению

Концентрат для приготовления раствора для инфузий

• купирование затяжного приступа стенокардии, в т. ч. в случае нестабильной или вазоспастической стенокардии;
• острая левожелудочковая недостаточность;
• острый инфаркт миокарда;
• контроль АД при его повышении перед хирургическими операциями и во время их проведения, особенно в сердечно-сосудистой хирургии.

Спрей подъязычный дозированный

• купирование приступов стенокардии;
• острая левожелудочковая недостаточность;
• острый инфаркт миокарда;
• профилактика приступов стенокардии, в т. ч. перед физической/эмоциональной нагрузкой.

Противопоказания

Абсолютные:

• острая сосудистая недостаточность (сосудистый коллапс);
• острое нарушение кровообращения, включая шок, коллапс (для концентрата);
• кардиогенный шок (при невозможности коррекции конечного диастолического давления левого желудочка при помощи внутриаортальной контрпульсации или препаратов, обладающих положительным инотропным действием);
• тяжелая артериальная гипотензия [систолическое АД (сАД) ниже 90 мм рт. ст., диастолическое АД (дАД) ниже 60 мм рт. ст.];
• гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• тампонада сердца;
• констриктивный перикардит;
• тяжелый аортальный и субаортальный стеноз, митральный стеноз;
• тяжелая гиповолемия;
• тяжелая анемия;
• дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (для спрея);
• черепно-мозговая травма (для концентрата), кровоизлияние в мозг;
• повышенное внутриглазное давление (ВГД), в т. ч. закрытоугольная глаукома (для концентрата);
• сочетанное использование со стимулятором растворимой гуанилатциклазы – риоцигуатом (усугубляется риск возникновения артериальной гипотензии);
• комбинированная терапия с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ–5) (включая варденафил, силденафил, уденафил, тадалафил), т. к. они усиливают антигипертензивный эффект нитратов;
• возраст до 18 лет;
• период лактации (при необходимости экстренного применения допускается использование Изакардина в форме спрея);
• гиперчувствительность к любому составляющему препарата или другим органическим нитратам.

Относительные (использовать Изакардин необходимо с осторожностью):

• низкое давление наполнения левого желудочка, в т. ч. при остром инфаркте миокарда, нарушении функции левого желудочка, к примеру, при левожелудочковой недостаточности (требуется не допускать снижения сАД менее 90 мм рт. ст.);
• склонность к ортостатической гипотензии (ортостатическое нарушение регуляции кровообращения);
• аортальный и/или митральный стеноз легкой/средней степени;
• болезни, протекающие с повышением внутричерепного давления (ВЧД), включая геморрагический инсульт, черепно-мозговую травму (до настоящего времени повышение ВЧД фиксировалось только после в/в вливаний нитроглицерина в больших дозах);
• тяжелая степень почечной и/или печеночной недостаточности;
• закрытоугольная глаукома (из-за риска повышения ВГД) (для спрея);
• гипотиреоз;
• пожилой возраст (для спрея);
• недостаточное или неполноценное питание;
• беременность.

Изакардин, инструкция по применению: способ и дозировка

Концентрат для приготовления раствора для инфузий

Препарат требуется вводить в/в медленно.

Лечащий врач устанавливает режим дозирования индивидуально, основываясь на показателях гемодинамики и клиническом состоянии больного.

Рекомендуемая начальная доза составляет 1–2 мг/час с учетом реакции пациента и при условии проведения мониторинга диуреза, АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и электрокардиограммы (ЭКГ). Максимальная доза – 8–10 мг/час, средняя доза – примерно 7,5 мг/час. У больных, ранее получавших органические нитраты, такие как нитроглицерин, изосорбида-5-мононитрат, изосорбида динитрат, для достижения требуемого гемодинамического действия допускается использование более высоких доз Изакардина.

При наличии сердечной недостаточности, как правило, необходимо назначение повышенных доз, в некоторых случаях достигающих 50 мг/час.

Концентрат требуется вливать в разведенном виде в/в при помощи автоматических инфузионных систем, либо в неразведенном виде посредством использования шприцевого инфузионного насоса, в условиях стационара, при постоянном контроле показателей сердечно-сосудистой системы.

Изакардин в ампулах можно совмещать со следующими инфузионными растворами: раствор натрия хлорида 0,9%, раствор декстрозы (глюкозы) 5–30%, раствор Рингера, растворы, содержащие альбумин. В случае сочетанного использования с другими инфузионными растворами требуется учитывать информацию производителей о совместимости, побочных эффектах и противопоказаниях данных средств.

Для приготовления 500 мл раствора для инфузий в концентрации 0,1 мг/мл (0,01%) необходимы 5 ампул по 10 мл (50 мл) концентрата; для 500 мл раствора для инфузий в концентрации 0,2 мг/мл (0,02%) – 10 ампул по 10 мл (100 мл) концентрата Изакардин.

Учитывая клиническую картину, показатели гемодинамики и ЭКГ, курс лечения может быть продолжен до 3 дней и более.

Спрей подъязычный дозированный

Спрей Изакардин используют сублингвально.

Препарат вводят, распыляя на слизистую ротовой полости, под язык. Вдыхать препарат не следует.

Для приема Изакардина требуется поднести вплотную ко рту флакончик спрея, держа его вертикально распылителем вверх. Произведя глубокий вдох и задержав дыхание, нужно нажать на распылитель, впрыснув раствор в полость рта. При осуществлении впрыскивания может возникнуть ощущение легкого жжения языка. После введения препарата следует закрыть рот и примерно 30 секунд дышать через нос.

Рекомендуемый режим дозирования в зависимости от показаний:

• купирование приступа стенокардии, предупреждение приступов стенокардии, в т. ч. перед физической/эмоциональной нагрузкой: Изакардин вводят 1–3 раза с интервалом между впрыскиваниями в 30 секунд на фоне задержки дыхания; для купирования приступа увеличивать разовую дозу свыше 3 впрыскиваний допускается только по назначению врача;
• острая левожелудочковая недостаточность, острый инфаркт миокарда (под наблюдением врача): необходимо проводить лечение на фоне мониторинга АД и ЧСС; начинать терапию следует с 1–3 введений с 30-секундными перерывами между ними; спустя 5 минут при отсутствии положительного эффекта допускается осуществление еще 1 впрыскивания, а если спустя 10 минут не отмечается улучшение – еще 1 впрыскивания.

Перед первым использованием спрея Изакардин или при перерыве в лечении более суток следует 2–3 раза нажать на распылитель до выделения первых капель раствора.

Необходимо остерегаться попадания препарата в глаза.

Побочные действия

Нежелательные реакции, возникавшие на фоне терапии Изакардином (критерии оценки встречаемости: очень часто – ≥ 10%; часто – от ≥ 1% до < 10%; нечасто – от ≥ 0,1% до < 1%; редко – от ≥ 0,01% до < 0,1%; крайне редко – < 0,01%; с неизвестной частотой – по данным сообщений нет возможности установить частоту возникновения нежелательных реакций):

• сердечно-сосудистая система: часто – ортостатическая гипотензия, тахикардия (для спрея – рефлекторная); нечасто – парадоксальное усиление приступов стенокардии, коллапс (иногда в сопровождении брадиаритмии и обморока), преходящая гипоксемия в результате относительного перераспределения кровотока в гиповентилируемые альвеолярные участки (у больных с ИБС может вызвать гипоксию миокарда); с неизвестной частотой – выраженное снижение АД с возможным сопутствующим появлением бледности, усиленного потоотделения, тошноты, рвоты, беспокойства;
• центральная нервная система: очень часто – головные боли (нитратные головные боли) в начале курса, как правило, проходящие при дальнейшем использовании средства; часто – сонливость, легкое головокружение, дополнительно для спрея – нечеткость зрительного восприятия; с неизвестной частотой (для спрея) – заторможенность (преимущественно в начале терапии), ишемия мозга;
• кожа и подкожные ткани: нечасто – гиперемия кожи, кожные аллергические реакции (включая кожную сыпь); крайне редко – синдром Стивенса – Джонсона, ангионевротический отек; с неизвестной частотой – эксфолиативный дерматит;
• пищеварительная система: часто (для спрея) – жжение языка; нечасто – рвота, тошнота; крайне редко – изжога; с неизвестной частотой (для спрея) – сухость слизистой ротовой полости;
• прочие: часто – астения; возможно возникновение толерантности, в т. ч. перекрестной, к другим нитратам (для предупреждения развития этого эффекта требуется избегать курсового использования высоких доз изосорбида динитрата).

Передозировка

К симптомам передозировки Изакардина могут относиться следующие реакции: значительное снижение АД (менее 90 мм рт. ст.), усиленное потоотделение, бледность, нитевидный пульс, постуральное головокружение, тахикардия, астения, пульсирующая головная боль, обморок, рвота, тошнота, диарея. При использовании препарата в больших дозах (более 20 мг/кг) в результате формирования нитрит-ионов вследствие метаболической трансформации изосорбида мононитрата могут развиться метгемоглобинемия, диспноэ, тахипноэ. Также могут фиксироваться чувство тревоги, потеря сознания и остановка сердца, связанные с передозировкой средства. При введении чрезмерно больших доз возможно повышение ВЧД, вызывающее такие церебральные симптомы, как головная боль, сонливость, головокружение. В случае хронической передозировки наблюдается повышение метгемоглобина.

При развитии вышеуказанных симптомов необходимо прекратить введение Изакардина и придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми ногами. Если возникает значительное снижение АД и/или состояние шока, назначается проведение мероприятий по восполнению ОЦК (объема циркулирующей крови). В целях улучшения кровообращения в исключительных случаях возможно осуществление инфузионного вливания норэпинефрина (норадреналина) и/или допамина. Использование адреналина (эпинефрина) и родственных ему соединений противопоказано!

При возникновении метгемоглобинемии назначается аскорбиновая кислота: перорально в дозе 1 г или в форме натриевой соли в/в в дозе 0,1–0,15 мл/кг 1% раствора (не более 50 мл). Проводят оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), гемодиализ.

Особые указания

Во время лечения необходимо контролировать АД и ЧСС, а также показатели других жизненно важных органов.

Терапия с использованием Изакардина не должна проводиться у пациентов, непосредственно до этого получавших ингибиторы ФДЭ-5 (тадалафил, силденафил, уденафил, варденафил).

Концентрат для приготовления раствора для инфузий не рассчитан на многоразовое использование. Концентрат стерилен, он не включает в состав консерванты и его необходимо применять сразу же после вскрытия ампулы. Приготовленный раствор для инфузий требуется ввести на протяжении 24 часов после разведения.

Поскольку концентрат представляет собой перенасыщенный раствор, при его использовании в неразведенном виде может произойти кристаллизация вещества. Хотя в обычных условиях эта реакция не оказывает влияния на активность средства, в случае наблюдения кристаллизации концентрат в ампулах не рекомендуется применять.

Для инфузионного в/в введения раствора применяют системы для переливания крови из полипропилена, политетрафторэтилена (ПТФЭ) и полиэтилена (ПЭ). Инфузионные материалы из полиуретана или поливинилхлорида (ПВХ) за счет адсорбции активного вещества ослабляют действие Изакардина, из-за этого может потребоваться повышение дозы. В случае, когда используются материалы из полиуретана и/или ПВХ, следует контролировать уровень содержания изосорбида динитрата и при необходимости провести коррекцию дозы.

Пациентам, которые соблюдают диету с ограничением натрия, требуется помнить, что в 1 мл концентрата содержится 0,15 ммоль (3,54 мг) натрия.

Следует избегать резкого прекращения терапии Изакардином в форме спрея подъязычного дозированного, дозу средства нужно снижать постепенно. Использование высоких доз спрея и его частое применение могут привести к развитию толерантности. В данном случае рекомендуется отменить лечение препаратом на 24–48 часов или после 3–6 недель регулярного использования сделать перерыв в приеме на 3–5 дней и принимать в этот период другое антиангинальное средство.

Больные с острым инфарктом миокарда со сниженным давлением наполнения желудочков нуждаются в особенно тщательном врачебном наблюдении.

Спрей подъязычный содержит примерно 85% этанола. Во время терапии следует отказаться от употребления этанолсодержащих напитков.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

В период использования Изакардина необходимо проявлять особую осторожность при вождении автотранспортных средств и управлении другими сложными движущимися механизмами ввиду возможного развития на фоне терапии препаратом сонливости и головокружения.

Применение при беременности и лактации

Сведений о влиянии Изакардина на фертильность человека не имеется. Адекватные и хорошо контролируемые исследования безопасности лечения изосорбида динитратом не проводились. В доклинических исследованиях репродуктивности с использованием животных при введении активного вещества в дозах, доходящих до уровня материнской токсичности, признаков негативного воздействия препарата на плод не было обнаружено.

Ввиду того, что в процессе исследований на животных воспроизвести воздействие препарата на человека не всегда получается, беременным женщинам по соображениям безопасности Изакардин можно использовать строго по назначению врача и под его контролем, после проведения тщательной оценки ожидаемой пользы лечения для матери и возможной угрозы здоровью плода.

Известно, что нитраты могут экскретироваться с материнским молоком, однако точная концентрация изосорбида динитрата в грудном молоке не устанавливалась. Также имеются данные о потенциальном риске появления метгемоглобинемии у младенцев, поэтому при необходимости применения Изакардина в период лактации требуется прекратить кормление грудью.

В случае, когда кормящей женщине спрей требуется ввести в качестве препарата экстренной помощи, например, в целях купирования приступа стенокардии, за ребенком нужно установить наблюдение на предмет возникновения возможных нежелательных реакций.

Применение в детском возрасте

Пациентам младше 18 лет использование Изакардина противопоказано, поскольку эффективность и безопасность его применения у больных данной возрастной группы не установлены.

При нарушениях функции почек

При наличии тяжелой почечной недостаточности лечение препаратом следует проводить с осторожностью.

При нарушениях функции печени

При наличии тяжелой печеночной недостаточности терапию Изакардином следует проводить с осторожностью из-за усугубления риска возникновения метгемоглобинемии.

Применение в пожилом возрасте

Пожилым пациентам Изакардин в форме спрея следует назначать с осторожностью. Данные о необходимости изменения дозы препарата в форме концентрата у пациентов этой возрастной категории отсутствуют.

Лекарственное взаимодействие

• сосудорасширяющие средства – вазодилататоры; гипотензивные средства – диуретики, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК); трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства – нейролептики; хинидин, прокаинамид, этанол и этанолсодержащие препараты: усиливается антигипертензивное действие;
• сапроптерин: усугубляется угроза развития артериальной гипотензии, поскольку данное вещество является коферментом синтетазы оксида азота и усиливает продукцию дополнительного количества последнего;
• нифедипин, верапамил и другие БМКК, пропранолол, амиодарон: усиливается антиангинальный эффект;
• гепарин: ослабляется его антикоагулянтное действие на фоне в/в инфузионного вливания изосорбида динитрата;
• дигидроэрготамин: возможно возрастание его концентрации и потенцирование гипотензивного эффекта;
• α-адреноблокаторы, симпатомиметики: снижается степень выраженности антиангинального действия (значительное понижение АД, обуславливающее снижение коронарной перфузии);
• норэпинефрин (норадреналин): ослабляется его терапевтический эффект;
• барбитураты: ускоряется метаболическая трансформация, и снижается плазменный уровень содержания нитросоединений в крови;
• атропин и другие м-холиноблокаторы: возрастает риск повышения ВГД.

Аналоги

Аналогами Изакардина являются Кардикет, Изокет, Динисорб, Нитросорбид и др.

Сроки и условия хранения

Хранить в местах, недоступных для детей, вдали от огня (спрей), при температуре, не превышающей 25 °C – для концентрата, 30 °C – для спрея.

Срок годности концентрата – 3 года, спрея – 4 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы об Изакардине

Отзывы об Изакардине на медицинских сайтах в основном хорошие. Наиболее часто пациенты используют препарат в виде спрея подъязычного дозированного и характеризуют его как эффективное средство для купирования и профилактики приступов стенокардии. Для предотвращения приступа (в т. ч. перед физической нагрузкой), согласно большинству отзывов, бывает достаточного одного впрыскивания Изакардина, а для снятия загрудинных болей иногда требуется введение двух или трех доз спрея.

Пациенты отмечают, что препарат хорошо переносится, однако в некоторых отзывах указывают на развитие головокружения и сонливости после его введения.

Цена на Изакардин в аптеках

Цена на Изакардин может составлять:

• концентрат для приготовления раствора для инфузий (1 мг/мл): 650–800 руб. за упаковку, содержащую 10 ампул по 10 мл;
• спрей подъязычный дозированный (1,25 мг/доза): 220–250 руб. за флакон объемом 15 мл.