Диприван

Диприван – препарат для неингаляционного общего наркоза и седации.

Форма выпуска и состав

Препарат выпускают в форме эмульсии для внутривенного введения: почти белая или белая гомогенная субстанция, практически без посторонних вкраплений, возможно легкое расслоение при длительном стоянии (по 20 мл в стеклянных прозрачных ампулах, по 5 ампул в пластиковых фиксаторах, по 1 фиксатору в картонной коробке; по 50 мл в стеклянном шприце с коннектором Люэра и полипропиленовым плунжером, по 1 шприцу в контурных ячейковых упаковках, по 1 упаковке в картонной коробке; в каждой коробке также содержится инструкция по применению Дипривана).

1 мл эмульсии содержит:

• Действующее вещество: пропофол – 10 мг;
• Вспомогательные компоненты: динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), масло соевых бобов, глицерол, фосфолипиды яичного желтка, гидроксид натрия, вода для инъекций.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Активным веществом Дипривана является пропофол (2,6-диизопропилфенол) – короткодействующее средство для общей анестезии, характеризующееся быстрым началом действия – примерно 30 секунд.

Механизм действия пропофола, как и других средств общей анестезии, известен не полностью.

Обычно при использовании Дипривана для индукции анестезии и ее поддержания отмечается снижение среднего артериального давления (АД) и небольшие изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС). Гемодинамические параметры, как правило, относительно устойчивы во время поддержания анестезии, а частота развития неблагоприятных гемодинамических изменений низкая. Кроме того, после введения препарата возможно угнетение дыхания. Однако любые из описанных эффектов подобны явлениям, возникающим при внутривенном введении любого другого анестезирующего средства, и легко контролируются в клинических условиях.

Диприван снижает внутричерепное давление (ВЧД), уменьшает церебральный метаболизм и церебральный кровоток. Понижение ВЧД более выражено у пациентов с изначально повышенным ВЧД.

Выход из анестезии, как правило, происходит быстро, у пациента сохраняется ясное сознание. В редких случаях возможны головные боли, послеоперационная тошнота и рвота, однако частота их возникновения ниже, чем при использовании ингаляционной анестезии, что связано, вероятно, с противорвотным эффектом пропофола.

Не отмечается подавление синтеза гормонов коры надпочечников при применении Дипривана в стандартных концентрациях, достигаемых в клинических условиях.

Фармакокинетика

Снижение концентрации пропофола после введения болюсной дозы и после окончания инфузии описывается с помощью открытой трехфазной модели. В первой фазе происходит быстрое распределение (полупериод составляет 2–4 минуты). Вторая фаза характеризуется быстрым выведением (полупериод составляет 30–60 минут). Для третьей (конечной) фазы характерно перераспределение пропофола из слабоперфузируемой ткани в кровь.

Препарат быстро распределяется и быстро выводится из организма. Его общий клиренс составляет 1,5–2 л/мин. Метаболизируется преимущественно в печени с образованием конъюгатов и соответствующего пропофолу хинола, которые выводятся с мочой.

Когда Диприван вводят для поддержания анестезии, концентрация пропофола в крови асимптотически достигает равновесного значения, соответствующего скорости введения.

В пределах рекомендуемых скоростей инфузии фармакокинетика препарата носит линейный характер.

Показания к применению

Диприван применяют в качестве коротко действующего обезболивающего препарата для внутривенного введения при вводном наркозе и для поддержания общей анестезии.

Диприван применяют для достижения и поддержания седативного эффекта при наличии следующих показаний:

• Искусственная вентиляция легких (для подавления сознания при проведении интенсивной терапии у взрослых больных);
• Диагностика и хирургические вмешательства (для проведения процедур у пациентов, находящихся в сознании).

Противопоказания

• Возраст до 3 лет;
• Аллергическая реакция на Диприван в анамнезе;
• Гиперчувствительность к компонентам препарата.

Противопоказано применение Дипривана с целью обеспечения седативного эффекта для интенсивной терапии у детей всех возрастных групп при крупе или эпиглоттите.

С осторожностью следует применять препарат у пациентов с респираторными, сердечными, печеночными либо почечными патологиями, а также при гиповолемии и у ослабленных больных.

Диприван проникает сквозь плацентарный барьер, его применение может стать причиной неонатальной депрессии. Поэтому его нельзя применять для анестезии в акушерстве и во время беременности, исключением является прерывание беременности (аборт) в первом триместре.

Безопасность применения Дипривана в период лактации (грудного вскармливания) не была установлена.

Диприван, инструкция по применению: способ и дозировка

Как правило, требуется дополнительное применение анальгезирующих препаратов/веществ одновременно с Диприваном.

Не отмечалось фармакологической несовместимости при использовании пропофола в сочетании с эпидуральной и спинальной анестезией, миорелаксантами, средствами для премедикации, ингаляционными анальгетиками и анестетиками. Если общая анестезия используется в качестве дополнения к применяемым методам регионарной анестезии, может потребоваться снижение дозы пропофола.

Применение препарата у взрослых пациентов:

• Индукция общей анестезии: вводный наркоз проводится посредством инфузии или медленных болюсных инъекций; независимо от проведения премедикации, введение Дипривана следует титровать (инфузия или болюсные инъекции ~ 40 мг/10 сек – для взрослого больного в удовлетворительном состоянии) в зависимости от реакции пациента до появления клинических признаков наркоза. Средняя доза пропофола для большинства взрослых в возрасте до 55 лет – 1,5-2,5 мг/кг. Уменьшить требуемую суммарную дозу можно, вводя препарат медленнее, со скоростью 20-50 мг/мин. Для пациентов старше 55 лет, как правило, необходима более низкая доза; больным III и IV классов по шкале американской ассоциации анестезиологов (ASA) введение необходимо проводить с более низкой скоростью (~ 20 мг/10 сек);
• Поддержание общего наркоза: проводится постоянной инфузией или повторными болюсными инъекциями для поддержания требуемой глубины анестезии. При постоянной инфузии скорость введения существенно варьирует и зависит от индивидуальных особенностей пациентов (как правило, введение со скоростью 4-12 мг/кг/ч гарантирует поддержание адекватного состояния). В случае применения техники повторных болюсных инъекций используется введение нарастающих доз, в зависимости от клинической потребности, от 25 до 50 мг;
• Обеспечение седации в ходе интенсивной терапии: для достижения седативного эффекта у находящихся на ИВЛ взрослых, получающих интенсивную терапию, Диприван рекомендуется применять посредством постоянной инфузии, корректируя скорость в зависимости от необходимой глубины седации (в норме показатель скорости в пределах 0,3-4,0 мг/кг/ч должен обеспечить удовлетворительный эффект);
• Обеспечение седативного эффекта с сохранением сознания у больных в ходе диагностических и хирургических процедур: скорость инфузии и доза подбирается индивидуально и зависит от клинической реакции пациента. Стандартная доза для достижения седативного эффекта – 0,5-1,0 мг/кг за 1-5 минут, с целью поддержания седации скорость корректируют в соответствии с необходимой глубиной седативного эффекта (для большинства больных скорость инфузии варьируется в пределах 1,5-4,5 мг/кг/ч). При необходимости быстро увеличить глубину седации, в качестве дополнения к инфузии можно использовать болюсное введение 10-20 мг пропофола. Для пациентов III и IV классов по шкале ASA возможно потребуется снижение дозы и скорости введения.

Не рекомендуется использовать систему ИЦК «Диприфьюзор» у взрослых пациентов с целью обеспечения седативного эффекта для интенсивной терапии и седации с сохранением сознания.

Применение у пациентов пожилого возраста:

• Вводный наркоз – используют более низкие дозы пропофола, дозу снижают в соответствии с возрастом больного и его физическим статусом; уменьшенную дозу вводят со скоростью, меньшей, чем обычно, и титруют в зависимости от реакции пациента;
• Поддержание анестезии или обеспечение седативного эффекта – «целевая концентрация» или скорость инфузии должна быть уменьшена.

Пожилым пациентам III и IV классов по шкале ASA возможно потребуется дальнейшее снижение скорости введения препарата и его дозы.

Во избежание угнетения дыхательной и сердечно-сосудистой систем пожилым больным не рекомендуется быстрое единичное либо повторное болюсное введение.

Применение Дипривана в детском возрасте:

• Индукция общей анестезии: рекомендуется медленное введение пропофола детям до появления клинических признаков наступления анестезии. Доза корректируется в соответствии с весом и/или возрастом ребенка (для большинства пациентов старше 8 лет вероятная доза составит 2,5 мг/кг, детям младше 8 лет, возможно, понадобится более высокая доза). Уменьшение дозы препарата рекомендуется для детей III и IV классов по шкале ASA;
• Поддержание общей анестезии: достигается введением Дипривана посредством повторных болюсных инъекций либо постоянной инфузии в дозах, необходимых для поддержания требуемой глубины анестезии. Скорость введения значительно отличается у различных пациентов (удовлетворительная анестезия достигается обычно при скорости инфузии в пределах 9-15 мг/кг/ч);
• Обеспечение седации с сохранением сознания при диагностических и хирургических процедурах: у детей не рекомендуется применять пропофол для седации с сохранением сознания, так как его эффективность и безопасность при таком применении пока не подтверждены;
• Обеспечение седации во время интенсивной терапии: не рекомендуется применять Диприван для седации у детей, поскольку его эффективность и безопасность при таком применении пока не подтверждены. В случае нелицензированного применения были отмечены серьезные неблагоприятные побочные явления (в том числе с летальным исходом), установить причинную связь таких эффектов с применением Дипривана не удалось. Чаще всего неблагоприятные явления наблюдались у детей с инфекциями дыхательных путей при введении доз препарата, превышающих рекомендуемые дозы для взрослых.

Ни при каких показаниях в детском возрасте не рекомендуется вводить Диприван при помощи системы ИЦК «Диприфьюзор».

Суспензию Диприван допускается вводить неразведенной с использованием пластмассовых шприцев и стеклянных флаконов для инфузии, либо готовых заполненных стеклянных шприцев. При применении препарата в неразведенном виде с целью поддержания общей анестезии, для контроля скорости в ведения следует пользоваться инфузоматами или перфузорами.

Диприван также применяют разведенным только 5% раствором декстрозы для внутривенного введения, в стеклянных флаконах или мешках из ПВХ. Разведение не должно быть больше соотношения 1:5 (2 мг пропофола/мл), готовить раствор следует непосредственно перед применением в соответствии с правилами асептики. Смесь стабильна в течение 6 часов.

Вводить разведенный раствор Дипривана можно, используя различные регулируемые системы для инфузии, но необходимо учитывать, что применение только подобных устройств не поможет полностью избежать риска неконтролируемого случайного введения препарата в больших объемах. В состав линии для инфузии всегда должны быть включены счетчики капель, бюретки или дозирующие насосы. Выбирая в бюретке значение максимального объема для разведенного пропофола необходимо помнить о риске неконтролируемого введения.

Можно вводить эмульсию через тройник с клапаном рядом с местом инъекции, одновременно с введением раствора для внутривенного вливания: 0.9% раствора натрия хлорида, 5% раствора декстрозы или 4% раствора декстрозы с 0,18% раствором натрия хлорида. Стеклянный шприц, готовый к употреблению, обладает меньшим сопротивлением поршня в сравнении с одноразовым пластиковым шприцем, поэтому легче приводится в движение. Вводя Диприван вручную при помощи стеклянного шприца, готового к употреблению, нельзя оставлять открытой систему для инфузии между шприцем и пациентом в случае отсутствия наблюдения со стороны медицинского персонала.

Должна быть обеспечена соответствующая совместимость при использовании стеклянного шприца с коннектором Люэра и полипропиленовым плунжером, и шприцевого насоса. Конструкция насоса, в частности, должна предотвращать сифонирование и предусматривать аварийную сигнализацию о закупорке при давлении, не превышающем 1000 мм рт.ст. Когда используется программируемый или эквивалентный ему насос, то предполагается возможность применения различных шприцев; в случае использования стеклянного шприца, готового к употреблению, можно установить только режим «B-D» 50/60 мл PLASTIPAK. Пропофол можно предварительно смешивать с альфентанилом (500 мкг/мл) для инъекций, в объемном соотношении 20:1-50:1. Смеси следует готовить с использованием стерильного оборудования, и применять в течение 6 часов после приготовления.

Для уменьшения болевых ощущений от введения индукционной дозы непосредственно перед введением Диприван можно смешать в пластмассовом шприце с 0,5% либо 1% раствором лигнокаина для инъекций в пропорции 20:1.

Побочные действия

Обычно индукция анестезии протекает гладко, признаки возбуждения пациента минимальны. Побочные реакции, встречающиеся чаще остальных (например, гипотензия), предсказуемы с точки зрения фармакологии, и характерны для любого средства для общей анестезии.

Случаи, о которых сообщалось в связи с интенсивной терапией и анестезией (могут быть также следствием состояния пациента либо получаемых им процедур):

• Общие реакции, реакции в месте введения: очень часто – боль в месте введения при индукции¹;
• Общие: часто – синдром отмены у детей⁴;
• Сердечно-сосудистая система (ССС): часто – гипотензия², брадикардия³, прилив крови у детей⁴; нечасто – флебиты и тромбозы; очень редко – отек легких;
• Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): часто – рвота и тошнота во время выхода из наркоза; редко – панкреатит;
• Центральная нервная система (ЦНС): часто – головная боль в процессе пробуждения; редко – эпилептиформные движения, в том числе опистотонус и конвульсии во время индукции, в процессе анестезии и при пробуждении; очень редко – бессознательное состояние после операции;
• Дыхательная система: часто – временное апноэ при вводном наркозе;
• Скелетно-мышечные эффекты, соединительная ткань: редко – рабдомиолиз⁵;
• Процедурные осложнения: редко – послеоперационная лихорадка;
• Почки и мочевыводящая система: очень редко – обесцвечивание мочи в результате продолжительного применения;
• Иммунная система: очень редко – анафилаксия (ангионевротический отек, бронхоспазм, эритема, гипотензия);
• Репродуктивная система: очень редко – сексуальное растормаживание.

Примечания:

1 – уменьшить боль в месте введения можно вводя суспензию в вены локтевого сгиба и предплечья, большие по размеру; также болевые ощущения могут быть уменьшены при совместном введении Дипривана с 1% раствором лигнокаина.

2 – при гипотензии возможно потребуется внутривенно вводить жидкость и уменьшить скорость введения Дипривана.

3 – серьезные случаи замедления сердечной деятельности (брадикардия) встречаются редко, за исключением изолированных сообщений о прогрессировании брадикардии вплоть до асистолии.

4 – синдром отмены (в том числе прилив крови) у детей возникает исключительно при резком прекращении применения препарата в ходе интенсивной терапии.

5 – имеются сведения об очень редких случаях рабдомиолиза, когда Диприван применялся в дозах более чем 4 мг/кг/час при интенсивной терапии для седации.

Передозировка

В случае передозировки возможно угнетение деятельности ССС и дыхания. При угнетении дыхания необходимо провести искусственную вентиляцию легких с кислородом. При угнетении сердечно-сосудистой деятельности следует опустить голову пациента вниз, в тяжелых случаях не исключено введение прессорных и плазмозамещающих средств.

Особые указания

Вводить Диприван разрешено только персоналу со специальной подготовкой в области анестезии, и медицинским работникам, прошедшим подготовку по оказанию помощи больным во время интенсивной терапии в соответствующих ситуациях.

За пациентами необходимо осуществлять непрерывный мониторинг. Помещение, в котором проводится введение препарата, должно быть оборудовано системой для проведения искусственной вентиляции легких, аппаратурой для поддержания свободной проходимости дыхательных путей, кислородного обогащения, а также другими реанимационными средствами, постоянно готовыми к использованию.

Специалист, выполняющий хирургическую либо диагностическую процедуру, не должен осуществлять введение Дипривана.

В процессе использования наркоза Диприван для диагностических или хирургических процедур с целью обеспечения седативного эффекта при сохраненном сознании необходим постоянный мониторинг за пациентом для своевременного выявления ранних признаков недостаточного насыщения крови кислородом, обструкции дыхательных путей и гипотензии.

При использовании Дипривана с целью обеспечения седативного эффекта в ходе оперативного вмешательства, как и в случае применения других седативных препаратов, у пациентов существует вероятность непроизвольных движений, которые могут быть опасны для участка оперативного вмешательства при процедурах, требующих иммобилизации.

Наблюдать за пациентом для обеспечения его полного восстановления после общего наркоза требуется на протяжении адекватного периода времени. В крайне редких случаях в результате применения Дипривана возможно отсутствие сознания в послеоперационном периоде, что может сопровождаться повышением мышечного тонуса. Потеря сознания иногда происходит после периода бодрствования, не исключена вероятность спонтанного пробуждения (следует установить надлежащее наблюдение за пациентом, находящимся в бессознательном состоянии).

Диприван оказывает слабое ваголитическое действие, его использование связывают с проявлениями брадикардии (иногда серьезного характера) и асистолии. В связи с этим, перед индукцией анестезии, или же в ходе поддержания наркоза (особенно в случае вероятного преобладания вагусного тонуса), а также при применении в сочетании с другими средствами, которые могут стать причиной брадикардии, целесообразно внутривенное введение антихолинергического препарата.

При введении анестетика пациенту с эпилепсией существует риск возникновения судорог.

Больным с нарушениями липидного метаболизма и наличием состояний, которые требуют применения липидных эмульсий с осторожностью, следует уделять повышенное внимание. Мониторинг уровня липидов в крови рекомендуется проводить при назначении препарата пациентам, подверженным особому риску накопления жиров. При выявлении в результате наблюдений недостаточного выведения липидов из организма необходимо провести коррекцию дозы. В случае одновременного внутривенного введения другого липидного средства его дозу нужно уменьшить с учетом количества липида, вводимого в составе Дипривана (в 1,0 мл содержится около 0,1 г жира).

В качестве вводного наркоза (индукции) у новорожденных, по незарегистрированным показаниям, пропофол может привести к угнетению сердечно-сосудистой и дыхательной систем в случае применения стандартного режима дозирования, рекомендуемого для детей.

Данных о применении Дипривана для обеспечения седативного эффекта во время интенсивной терапии у недоношенных новорожденных нет. Клинические исследования применения суспензии для обеспечения седативного эффекта во время интенсивной терапии у детей с крупом или эпиглоттитом не проводились.

При обеспечении седативного эффекта во время интенсивной терапии у тяжелобольных пациентов, получающих пропофол, в очень редких случаях наблюдались: метаболический ацидоз, рабдомиолиз, гиперкалиемия, сердечная недостаточность, в некоторых эпизодах со смертельным исходом. Вероятнее всего это происходило в результате недостаточного обеспечения тканей кислородом. Между применением Дипривана и этими случаями причинной связи не установлено.

Все седативные и терапевтические лекарственные средства, используемые при интенсивной терапии (в том числе Диприван), должны титроваться с целью поддержания оптимальных гемодинамических параметров и оптимального снабжения кислородом тканей организма.

Входящая в состав препарата ЭДТА образует хелатные комплексы с ионами металлов, в том числе с ионами цинка. В связи с этим необходимо рассмотреть возможность дополнительного назначения цинка в случае длительного применения Дипривана, особенно, пациентам с предрасположенностью к дефициту цинка, например, при диарее, ожогах и/или сепсисе.

В состав Дипривана не входят антимикробные консерванты, поэтому суспензия может быть благоприятной средой для роста микроорганизмов, в том числе патогенных. Заполняя препаратом стерильный шприц или инфузионную линию важно соблюдать правила асептики, набирать суспензию непосредственно после вскрытия ампулы, затем незамедлительно начинать введение. Следует обеспечить асептические условия в течение всего инфузионного процесса в отношении аппаратуры для введения, и непосредственно для Дипривана. Любые инфузионные растворы, добавляемые в инфузионную линию, вводятся как можно ближе к месту расположения канюли. Нельзя вводить суспензию через микробиологический фильтр.

Шприц с Диприваном – одноразовый, предназначен для применения у одного пациента. В соответствии с правилами, установленными, в том числе и для других липидных эмульсий, максимальная продолжительность непрерывной инфузии – 12 часов. Емкость с эмульсией и инфузионную линию заменяют по истечении 12 часового периода либо по окончании инфузии.

Перед использованием емкость с эмульсией следует встряхнуть, а содержимое, оставшееся после ее использования в любом количестве необходимо уничтожить.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

Важно проинформировать пациентов о том, что в течение некоторого времени после проведения общего наркоза Диприваном вероятно ухудшение навыков, выполнение которых требует повышенной концентрации внимания и скорости психомоторных реакций, таких как вождение машины или работа со сложными механизмами.

Применение при беременности и лактации

Пропофол проникает через плацентарный барьер, поэтому Диприван противопоказано применять во время беременности и в акушерстве. Однако препарат может использоваться в I триместре беременности для ее прерывания.

Безопасность Дипривана для детей на грудном вскармливании в случае применения анестезии у кормящей матери не установлена.

Применение в детском возрасте

Для индукции и поддержания анестезии Диприван разрешен к применению с 3-летнего возраста.

Запрещено введение препарата детям всех возрастных групп для обеспечения седативного эффекта во время интенсивной терапии, хирургических и диагностических процедур, поскольку безопасность пропофола не доказана. Хотя связь с использованием Дипривана не установлена, при нелицензированных применениях препарата наблюдались серьезные побочные эффекты, в том числе с летальным исходом. Чаще они возникали у детей с инфекциями дыхательных путей, которым препарат вводили в дозах, превышающих рекомендуемые дозы для взрослых пациентов.

Ни при каких показаниях Диприван нельзя вводить детям с помощью системы ИЦК «Диприфьюзор».

При нарушениях функции почек

При нарушении почечной функции Диприван следует применять с осторожностью.

При нарушениях функции печени

При нарушении печеночной функции Диприван следует применять с осторожностью.

Применение в пожилом возрасте

Пациентам пожилого возраста для вводного наркоза требуется введение более низких доз Дипривана.

Лекарственное взаимодействие

Перед применением Диприван не следует смешивать с иными инфузионными или инъекционными растворами, кроме 5% раствора декстрозы в мешках из ПВХ или в стеклянных флаконах для вливания, альфентанила или лигнокаина для инъекций в пластмассовых шприцах.

Перед введением миорелаксантов мивакуриума и атракуриума с использованием той же инфузионной линии, что и для Дипривана, ее предварительно следует тщательно промыть.

Аналоги

Аналогами Дипривана являются: Рекофол, Провайв, Пропофол Фрезениус, Пропофол-Медарго.

Сроки и условия хранения

Хранить в недоступном для детей месте при температуре 2-25 °C, не замораживать.

Срок годности: ампулы – 3 года, шприцы – 2 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы о Диприване

Отзывы о Диприване преимущественно положительные. Пациенты, которые в разное время находились под наркозом с использованием пропофола и других анестезионных средств, сравнивают свое самочувствие и выделяют явные преимущества Дипривана – быстрый выход из анестезии и отсутствие побочных эффектов в виде головной боли, спутанности сознания, послеоперационной тошноты и рвоты.

Цена на Диприван в аптеках

Цена Дипривана за 5 ампул по 20 мл составляет порядка 1580–1603 руб.