Анфибра

Анфибра – антикоагулянтный препарат.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма выпуска Анфибры – раствор для инъекций: прозрачный, с желтоватым оттенком либо бесцветный (в ампулах по 0,2, 0,4, 0,6, 0,8 или 1 мл, в картонной пачке 2, 5, 10 ампул в комплекте с ампульным ножом; в шприцах по 0,2, 0,4, 0,6, 0,8 или 1 мл, по 2 шприца в контурных ячейковых упаковках, в картонной пачке 1 или 5 упаковок).

Состав инъекционного раствора в 1 ампуле/шприце:

• действующее вещество: эноксапарин натрия – 20, 40, 60, 80 или 100 мг (2000, 4000, 6000, 8000, 10 000 анти-Ха ME (международных единиц));
• вспомогательный компонент (20/40/60/80/100 мг): вода для инъекций – до 0,2/0,4/0,6/0,8/1 мл.

Показания к применению

• венозные тромбозы и тромбоэмболии у соблюдающих постельный режим больных (декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации NYHA – III либо IV класс, острая сердечная/дыхательная недостаточность, инфекции или ревматические болезни в остром течении в комбинации с хотя бы одним из состояний/заболеваний, являющихся фактором риска венозного тромбоза, а именно: злокачественные новообразования, возраст от 75 лет, тромбоэмболии и тромбозы в анамнезе, ожирение, сердечная недостаточность, терапия гормональными препаратами, хроническая дыхательная недостаточность) (для профилактики);
• венозные тромбозы и тромбоэмболии при хирургических вмешательствах (в особенности при проведении общехирургических/ортопедических операций (для профилактики);
• тромбоз глубоких вен, в том числе в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии (для лечения);
• тромбообразования в системе искусственного кровообращения при проведении гемодиализа продолжительностью до 4 часов (для профилактики);
• острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST у больных, которым показана терапия медикаментозным методом либо последующее чрескожное коронарное вмешательство (для лечения);
• нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ (комбинированная терапия с ацетилсалициловой кислотой (АСК)) (для лечения).

Противопоказания

Абсолютные:

• заболевания/состояния, сопровождающиеся высокой вероятностью возникновения кровотечения: угрожающий аборт, расслаивающая аневризма аорты либо аневризма сосудов головного мозга (кроме хирургических вмешательств), подозреваемый/установленный геморрагический инсульт, неконтролируемые кровотечения, эноксапарин-/гепарин-индуцированная тромбоцитопения в тяжелом течении (на протяжении нескольких последних месяцев);
• возраст до 18 лет (профиль безопасности для этой категории пациентов не изучен);
• беременность у женщин с искусственным клапаном сердца (в остальных случаях необходимо проведение оценки соотношения пользы с риском) и период грудного кормления;
• наличие повышенной чувствительности к компонентам препарата, гепарину либо его производным, включая фракционированные гепарины.

Относительные (Анфибру назначают с осторожностью при следующих состояниях/заболеваниях):

• нарушения системы свертывания крови, включая гемофилию, тромбоцитопению, гипокоагуляцию, болезнь Виллебранда и др.;
• проведение эпидуральной/спинальной анестезии (из-за наличия опасности возникновения гематомы);
• ишемический инсульт, перенесенный в недавнем времени;
• роды в недавнем времени;
• подострый/острый бактериальный эндокардит;
• сахарный диабет в тяжелом течении;
• внутриматочная контрацепция;
• язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки либо иные эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта;
• перикардиальный выпот, перикардит;
• предполагаемые/перенесенные в недавнем времени неврологические либо офтальмологические операции;
• почечная/печеночная недостаточность;
• лучевая терапия, перенесенная в недавнем времени;
• спинномозговая пункция, перенесенная в недавнем времени;
• геморрагическая/диабетическая ретинопатия;
• открытые раны на обширных областях кожи;
• тяжелые травмы (в особенности центральной нервной системы);
• активный туберкулез;
• артериальная гипертензия (неконтролируемая);
• тяжелый васкулит;
• активные болезни дыхательной и мочевыделительной системы;
• сочетанное применение с лекарственными средствами, воздействующими на гемостаз.

Способ применения и дозировка

Анфибру вводят подкожно, в нижнебоковые/верхнебоковые части передней брюшной стенки (попеременно в левую или правую). Внутримышечное введение противопоказано. Пациент во время инъекции должен лежать. Игла должна быть направлена вертикально, ее нужно вводить на всю ее длину в кожу, которая зажата в складку между двумя (указательным и большим) пальцами. До конца инъекции складку кожи не расправляют. Место введения после процедуры растирать нельзя.

Рекомендованный режим дозирования при проведении профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии (определяется степенью риска их развития):

• умеренный риск (общехирургические, ортопедические операции): 1 раз в день по 20-40 мг (первое введение – за 2 часа до операции);
• высокий риск (ортопедические операции): 1 раз в день по 40 мг (первое введение – за 12 часов до операции) либо 2 раза в день по 30 мг (первое введение – за 12-24 часа до операции). Продолжительность применения – 7-10 дней (при сохранении риска развития тромбоза и тромбоэмболии возможно более длительное применение; в ортопедии – на протяжении 5 недель (по 40 мг 1 раз в день)).

При чрескожной коронарной ангиопластике, эпидуральной/спинальной анестезии с целью уменьшения вероятности кровотечения устанавливать/удалять катетер лучше при низкой антикоагулянтной эффективности эноксапарина натрия.

При профилактике тромбоза глубоких вен устанавливают/удаляют катетер через 10-12 часов после введения Анфибры в профилактических дозах. В случаях если больной получает препарат в более высоких дозах (2 раза в день по 1 мг/кг либо 1 раз в день по 1,5 мг/кг), эти процедуры нужно отложить на 24 часа. Последующее введение Анфибры проводят не раньше, чем через 2 часа после удаления катетера.

При назначении препарата во время проведения эпидуральной/спинальной анестезии требуется постоянный тщательный контроль состояния с целью выявления любых симптомов неврологического характера (в виде болей в спине, нарушения моторных/сенсорных функций, функциональных нарушений кишечника/мочевого пузыря). В случаях появления признаков гематомы ствола мозга требуется проведение срочной диагностики и лечения, включающего, в случае необходимости, проведение спинальной декомпрессии.

При профилактике венозных тромбозов и тромбоэмболии у соблюдающих постельный режим больных Анфибру назначают 1 раз в день по 40 мг курсом 6-14 дней.

Лечение тромбоза глубоких вен (с/без тромбоэмболии легочной артерии): 1 раз в день по 1,5 мг/кг либо 2 раза в день по 1 мг/кг, при осложненных тромбоэмболических нарушениях – 2 раза в день по 1 мг/кг. Длительность применения – 10 дней. Терапию нужно проводить в сочетании с пероральными антикоагулянтами до достижения необходимого эффекта (МНО (международное нормализованное отношение) – 2-3).

При лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q Анфибру вводят 2 раза в день (с интервалом 12 часов) по 1 мг/кг в комбинации с АСК (1 раз в день по 100-325 мг). Средняя длительность курса – 2-8 дней (терапию проводят до стабилизации состояния).

Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (медикаментозно либо с помощью чрескожного коронарного вмешательства) следует начинать с внутривенного болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия, после чего (в пределах 15 минут) проводится подкожное введение 1 мг/кг эноксапарина натрия (максимально при проведении первых двух подкожных инъекций может вводиться по 100 мг Анфибры). Затем препарат вводят подкожно по 1 мг/кг 2 раза в день через равные интервалы времени.

Пациентам старше 75 лет первоначальное внутривенное болюсное введение не проводят. Эноксапарин натрия вводится каждые 12 часов подкожно в дозе 0,75 мг/кг (максимально при проведении первых двух подкожных инъекций может быть введено по 75 мг Анфибры). Затем препарат вводят подкожно по 0,75 мг/кг 2 раза в день через равные интервалы времени.

При сочетанном применении с тромболитиками (фибрин-специфическими/неспецифическими) эноксапарин натрия нужно вводить в интервале от 15 минут до начала тромболитической терапии до 30 минут после нее. В минимальные сроки после выявления острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST одновременно назначают АСК (терапию, при отсутствии противопоказаний, проводят на протяжении не меньше 30 дней, ежедневно по 75-325 мг).

Рекомендуемая длительность курса – 8 дней. Болюсно раствор вводят через установленный в вену катетер. Смешивать/вводить Анфибру одновременно с другими препаратами нельзя (катетер до и после введения эноксапарина натрия нужно промывать 0,9% раствором хлорида натрия или 5% раствором декстрозы, введение Анфибры с этими растворами разрешено).

При лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST для болюсного введения препарата в дозе 30 мг из больших по объему стеклянных шприцев излишнее количество раствора удаляют так, чтобы в них оставалась нужная доза. Ее можно вводить внутривенно.

При внутривенном болюсном введении Анфибры через венозный катетер возможно использование шприцев большего объема (по 60/80/100 мг). Рекомендовано применение шприцев по 60 мг. Шприцы 20 мг в этом случае не используют из-за недостаточного объема препарата, 40 мг – из-за отсутствия деления и невозможности правильно дозировать препарат.

При проведении чрескожного коронарного вмешательства, в случаях, если последняя подкожная инъекция была проведена меньше чем за 8 часов до раздувания введенного в место сужения коронарной артерии баллонного катетера, дополнительное введение Анфибры не требуется. При большем перерыве дополнительно проводят внутривенное болюсное введение в дозе 0,3 мг/кг.

С целью увеличения точности небольших объемов для болюсного введения в венозный катетер рекомендовано непосредственно перед введением развести препарат до концентрации 3 мг/мл – при помощи предварительно наполненного шприца 60 мг нужно использовать емкость с 0,9% раствором хлорида натрия или 5% раствором декстрозы объемом 50 мл. Из нее при помощи обычного шприца извлекают и удаляют 30 мл раствора. Эноксапарин натрия вводят в оставшиеся в емкости 20 мл раствора для инфузий и осторожно перемешивают. Необходимый объем Анфибры нужно извлечь при помощи шприца. Расчет проводят следующим образом: объем разведенного препарата = вес пациента (кг) х 0,1.

При профилактике тромбообразования в системе искусственного кровообращения при проведении гемодиализа препарат назначают из расчета 1 мг на 1 кг веса пациента. В случаях наличия высокой вероятности развития кровотечения дозу уменьшают: при двойном сосудистом доступе – на 50%, при одинарном – на 25%. При гемодиализе Анфибру нужно вводить в начале сеанса гемодиализа в артериальный участок шунта. Как правило, для 4-часового сеанса достаточно одной дозы, однако в случаях обнаружения фибриновых колец при более продолжительном гемодиализе возможно дополнительное введение дозы 0,5-1 мг/кг.

Для больных с тяжелой почечной недостаточностью дозу корректируют: при клиренсе креатинина меньше 30 мл/мин: лечение – 1 раз в день по 1 мг/кг, профилактика – 1 раз в день по 20 мг (к случаям гемодиализа режим дозирования не относится). Коррекция дозы при легкой/умеренной почечной недостаточности не требуется.

У пожилых больных без нарушения функции почек коррекцию режима дозирования не проводят кроме лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Особенности дозирования при клиренсе эндогенного креатинина меньше 30 мл/мин (подкожное введение): 1 мг/кг 2 раза в день либо 1,5 мг/кг 1 раз в день (обычный режим)/1 мг/кг 1 раз в день (режим при почечной недостаточности в тяжелом течении).

Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (лечение пациентов в зависимости от возраста):

• младше 75 лет: внутривенно болюсно 30 мг и подкожно 1 мг/кг, с последующим подкожным введением 1 мг/кг 2 раза (обычный режим) либо 1 раз (режим при почечной недостаточности в тяжелом течении) в день;
• старше 75 лет: подкожно 0,75 мг/кг 2 раза в день (обычный режим) либо 1 мг/кг 1 раз в день (режим при почечной недостаточности в тяжелом течении) без первоначального болюсного введения.

Для профилактики показан следующий режим дозирования: 20 или 40 мг 1 раз в день (обычный режим)/20 мг 1 раз в день (режим при почечной недостаточности в тяжелом течении).

Побочные действия

Возможные нарушения (≥1/10 – очень часто; ≥1/100-<1/10 – часто; ≥1/1000-<1/100 – нечасто; ≥1/10 000-<1/1000 – редко; <1/10 000 – очень редко):

• кровотечения (наиболее распространенное нарушение, в особенности в случаях наличия факторов риска): очень часто – при терапии тромбоза глубоких вен с/без тромбоэмболии и профилактике венозных тромбозов у хирургических больных; часто – при профилактике венозных тромбозов у соблюдающих постельный режим больных и при лечении стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q/с подъемом сегмента ST; нечасто – забрюшинные/внутричерепные при терапии тромбоза глубоких вен с/без тромбоэмболии, инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST; редко – забрюшинные при профилактике венозных тромбозов у хирургических пациентов, при терапии инфаркта миокарда без зубца Q, стенокардии; в редких случаях (при эпидуральной/спинальной анестезии и применении проникающих катетеров в послеоперационной период) – образование нейроаксиальных гематом (возможно развитие различающихся по степени выраженности нарушений неврологического характера, включая необратимый/длительно сохраняющийся паралич);
• тромбоцитоз и тромбоцитопения: очень часто – тромбоцитоз при профилактике венозных тромбозов у хирургических пациентов и лечении тромбоза глубоких вен с/без тромбоэмболии; часто – тромбоцитопения при профилактике венозных тромбозов у хирургических пациентов и лечении тромбоза глубоких вен с/без тромбоэмболии, при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST; нечасто – тромбоцитопения при профилактике венозных тромбозов у соблюдающих постельный режим больных и при лечении стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q; очень редко – тромбоцитопения аутоиммунного генеза при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST; в отдельных случаях – аутоиммунная тромбоцитопения в сочетании с тромбозом (тромбоз может быть осложнен ишемией конечности либо инфарктом органа);
• другие: очень часто – повышение показателей печеночных трансаминаз; часто – аллергические реакции, зуд, крапивница, покраснение кожных покровов, боль/гематома в месте введения; нечасто – буллезные высыпания, реакции в месте введения (воспаление/некроз кожи); редко – анафилактоидные/анафилактические реакции, гиперкалиемия; в случаях развития некроза кожи (после появления пурпуры или эритематозных болезненных папул) лечение отменяют. Воспалительные твердые узелки-инфильтраты в месте введения раствора проходят самостоятельно через несколько дней, основанием для отмены терапии не являются.

Особые указания

Риск вызванной гепарином тромбоцитопении может сохраняться на протяжении нескольких лет. При наличии указаний на тромбоцитопению в анамнезе назначение Анфибры возможно только после консультации со специалистом. Развивающуюся тромбоцитопению, как правило, выявляют в период с 5 по 21 день с момента начала лечения (рекомендован регулярный контроль количества тромбоцитов до начала/во время лечения). При подтвержденном значительном понижении числа тромбоцитов (на 30-50% в сравнении с исходным показателем) терапию отменяют.

Для уменьшения связанной с инвазивной сосудистой манипуляцией вероятности кровотечения при терапии нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q, после подкожного введения препарата удалять катетер на протяжении 6-8 часов не следует. Следующую дозу можно вводить после перерыва 6-8 часов с момента удаления катетера (показано наблюдение за местом введения Анфибры с целью своевременного выявления признаков кровотечения и образования гематомы).

Есть данные о редких случаях развития гематомы спинного мозга с последующим возникновением необратимого/стойкого паралича при применении препарата во время проведения эпидуральной/спинальной анестезии. Вероятность появления этих явлений уменьшается при применении Анфибры в дозе до 40 мг, возрастает – при увеличении дозы, а также из-за использования проникающих эпидуральных катетеров в послеоперационный период либо при сочетанном применении с лекарственными средствами, которые воздействуют на гемостаз. При появлении типичных для гематомы ствола мозга симптомов назначают диагностику и лечение.

Профилактическое назначение Анфибры оправдано в случаях развития острой инфекции только при сочетании удлинения активированного частичного тромбопластинового времени и времени свертывания с такими заболеваниями/состояниями, как: гормональная терапия, возраст от 75 лет, ожирение, злокачественные новообразования, анамнестические данные о тромбоэмболии/тромбозах, сердечная/хроническая дыхательная недостаточность.

Чередовать применение Анфибры и других низкомолекулярных гепаринов не следует.

Лекарственное взаимодействие

Смешивать Анфибру в одном шприце с другими веществами/лекарственными средствами нельзя.

При сочетанном применении с такими препаратами, как салицилаты системного действия, АСК, нестероидные противовоспалительные препараты, декстрин с молекулярной массой 40 кДа, клопидогрел, тиклопидин, системные глюкокортикостероиды, тромболитики или антикоагулянты, иные антиагрегантные препараты, наблюдается увеличение вероятности появления кровотечений.

Аналоги

Аналогами Анфибры являются: Клексан, Гемапаксан, Эниксум.

Сроки и условия хранения

Хранить при температуре до 25 °C в защищенном от света и недоступном для детей месте.

Срок годности – 2 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.