Алвовизан

Алвовизан – пероральный препарат для лечения эндометриоза; гестаген.

Форма выпуска и состав

Выпускают лекарственное средство в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой: белые, двояковыпуклые, круглые, на одной из сторон с гравировкой «2»; на поперечном разрезе – пленочная оболочка и ядро белого цвета (по 14 шт. в блистере; в картонной пачке 2, 6 или 12 блистеров и инструкция по применению Алвовизана).

В 1 таблетке содержатся:

• активное вещество: диеногест – 2 мг;
• дополнительные компоненты: крахмал кукурузный, лактозы моногидрат, повидон К30, магния стеарат, карбоксиметилкрахмал натрия (натрия крахмал гликолят) тип А;
• пленочная оболочка: акваполиш белый 014.17 МС [тальк (Е553b), гипромеллоза (Е464), хлопковое масло гидрогенизированное, гипролоза (гидроксипропилцеллюлоза) (Е463), титана диоксид (Е171)].

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Диеногест – производное нортестостерона, обладающее антиандрогенной активностью, составляющей в среднем ⅓ активности ципротерона ацетата. В матке женщины лекарственное средство взаимодействует с рецепторами прогестерона, имея только 10% относительной аффинности к последним, и, несмотря на такое низкое сродство, in vivo демонстрирует мощный прогестагенный эффект. Для действующего вещества не характерна in vivo существенная андрогенная, глюкокортикоидная или минералокортикоидная активность.

Диеногест оказывает влияние на эндометриоз в результате угнетения трофических эффектов, проявляемых эстрадиолом в отношении эктопического и эутопического эндометрия, из-за снижения выработки эстрогенов в яичниках и уменьшения их плазменного уровня.

В случае длительного использования Алвовизана, его активный компонент приводит к начальной децидуализации ткани эндометрия с дальнейшей атрофией эндометриоидных очагов. Антиангиогенное и иммуномодулирующее свойства диеногеста предположительно содействуют его ингибирующему влиянию на пролиферацию клеток.

В процессе клинических исследований продолжительностью 3 месяца с участием 198 пациенток было продемонстрировано преимущество лекарственного средства по сравнению с плацебо в отношении связанной с эндометриозом тазовой боли, оценивающейся по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) – 0–100 мм. Спустя 3 месяца после начала лечения диеногестом была установлена статистически значимая разница с плацебо: Δ = 12,3 мм; 95% доверительный интервал (ДИ): 6,4–18,1; статистическая значимость (р) < 0,0001. Также было показано клинически значимое снижение болевой интенсивности в сравнении с исходными значениями (среднее уменьшение = 27,4 мм ± 22,9). Через 3 месяца терапии у 37,3 и 18,6% пациенток фиксировалось ослабление тазовой боли, обусловленной эндометриозом, соответственно на 50 и 75% или более, без увеличения дозы используемого ими дополнительного анальгезирующего препарата (в группе плацебо – у 19,8 и 7,3% пациенток, соответственно). В открытой фазе исследования отмечалось устойчивое ослабление боли в области таза при курсе приема до 15 месяцев. Результаты этого исследования подтверждались данными, полученными в группе активного контроля – использования агониста гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) у 252 женщин с эндометриозом на протяжении 6 месяцев. В трех исследованиях у получавших диеногест в суточной дозе 2 мг 252 пациенток спустя 6 месяцев лечения наблюдалось значительное уменьшение эндометриоидных очагов.

При проведении небольшого исследования (в группах – n=8) было продемонстрировано, что через 1 месяц препарат, принимаемый в дозе 1 мг/сут, вызывал появление ановуляторного статуса. В процессе более крупных исследований контрацептивная эффективность средства не изучалась.

На фоне лечения диеногестом фиксировалось умеренное понижение содержания эндогенных эстрогенов. В настоящий момент не имеется данных долгосрочного изучения минеральной плотности костей (МПК) и угрозы развития переломов при терапии препаратом. При оценивании МПК у 21 взрослой женщины до начала курса и через 6 месяцев использования Алвовизана, уменьшения среднего показателя МПК не наблюдалось. На фоне лечения лейпрорелина ацетатом (ЛА) за тот же период у 29 пациенток было отмечено снижение МПК на 4,04% ± 4,84 (Δ между группами = 4,29%; 95% ДИ: 1,93–6,66; р < 0,0003).

У 103 из 111 девушек подросткового возраста, принимавших участие в исследовании длительностью 1 год, среднее относительное изменение показателя МПК поясничного отдела позвоночника (позвонки L2–L4) в сравнении с исходным значением составило 1,2%. После завершения лечения спустя 6 месяцев у этой группы пациенток со сниженной МПК, при измерении данного параметра было зафиксировано увеличение уровня МПК в сторону первоначального показателя до уровня – 0,6%.

Гематология, химический состав крови, показатели гликированного гемоглобина (HbA1C), липидов, ферментов печени, а также другие стандартные лабораторные параметры при терапии Алвовизаном на протяжении до 15 месяцев не подвергались значительному влиянию.

Согласно доклиническим данным, полученным в процессе исследований токсичности диеногеста при многократном приеме, его генотоксичности, канцерогенности, токсичности для репродуктивной системы, специфического риска использования Алвовизана у человека не установлено. Тем не менее, требуется помнить о способности половых гормонов стимулировать рост некоторых гормонозависимых опухолей.

Фармакокинетика

Диеногест при пероральном приеме практически полностью интенсивно абсорбируется. Максимальная концентрация (C_max) в плазме после разового перорального приема отмечается спустя 1,5 ч и составляет 47 нг/мл. Биодоступность активного вещества равна приблизительно 91%, фармакокинетика в диапазоне доз 1–8 мг отличается дозозависимостью.

Кажущийся объем распределения (V_d/F) препарата составляет 40 л. В плазме средство связывается с альбумином и не взаимодействует с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ), а также кортикоид-связывающим глобулином (КСГ). Около 10% от общего плазменного содержания вещества в крови находится в виде свободного стероида, а неспецифически связано с альбумином примерно 90%.

Диеногест почти полностью биотрансформируется, главным образом посредством гидроксилирования с формированием нескольких практически не обладающих активностью метаболитов. К основным ферментам, ответственным за его метаболизм, согласно результатам исследований in vitro и in vivo, относится CYP3A4. Поскольку метаболиты экскретируются очень быстро, неизмененный диеногест является доминирующей фракцией в плазме. Скорость метаболического клиренса (Cl/F) из крови равна 64 мл/мин.

Сывороточная концентрация диеногеста в крови снижается двухфазно, в терминальной фазе период полувыведения (Т_1/2) составляет в среднем 9–10 ч. После перорального приема Алвовизана в дозе 0,1 мг/кг, он экскретируется в виде метаболитов через кишечник и почками в соотношении приблизительно 1÷3, при элиминации почками Т_1/2 метаболитов составляет 14 ч. Примерно 86% дозы, полученной перорально, выводится на протяжении 6 дней, при этом основная часть – за первые 24 ч, в основном почками.

Уровень ГСПГ не влияет на фармакокинетику диеногеста. Содержание последнего в плазме крови после ежедневного приема увеличивается приблизительно в 1,24 раза, и через 4 дня приема достигает равновесной концентрации. После многократного использования Алвовизана его фармакокинетика может быть спрогнозирована на основе таковой после разового приема.

Показания к применению

Алвовизан рекомендован к применению для терапии эндометриоза.

Противопоказания

Абсолютные (в случае развития на фоне лечения любого из нижеуказанных состояний/заболеваний прием Алвовизана необходимо незамедлительно прекратить):

• болезни сердца и артерий, связанные с атеросклеротическими поражениями сосудов, включая инфаркт миокарда, ишемическую болезнь сердца (ИБС), нарушение мозгового кровообращения (в т. ч. в анамнезе);
• венозные тромбоэмболии (ВТЭ), острый венозный тромбофлебит;
• доброкачественные или злокачественные опухоли печени (в т. ч. в анамнезе);
• тяжелые поражения печени в настоящее время или в анамнезе, до достижения нормы показателей печеночной функции;
• сахарный диабет с ангиопатией;
• кровотечения из влагалища неустановленной этиологии;
• диагностированные/подозреваемые гормонозависимые злокачественные поражения половых органов или молочной железы;
• дефицит лактазы, наследственная непереносимость лактозы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (1 таблетка содержит лактозы моногидрат в дозе 57,2 мг);
• возраст до 18 лет;
• беременность и грудное вскармливание;
• гиперчувствительность к любому из составляющих Алвовизана.

Относительные (принимать препарат требуется с особой осторожностью):

• сахарный диабет при отсутствии сосудистых осложнений (в незначительной степени влияет на толерантность к глюкозе и периферическую инсулинорезистентность);
• хроническая сердечная недостаточность (ХСН);
• артериальная гипертензия;
• указания в анамнезе на внематочную беременность;
• мигрень с аурой;
• тромбофлебит глубоких вен в анамнезе;
• наличие ВТЭ в личном/семейном анамнезе;
• гиперлипидемия;
• указания в анамнезе на депрессию.

Алвовизан, инструкция по применению: способ и дозировка

Таблетки Алвовизан принимают перорально.

До начала терапии препаратом требуется отказаться от использования любой гормональной контрацепции. При необходимости осуществления контрацепции во время приема возможно применение негормональных методов (например, барьерного).

К лечению препаратом можно приступать в любой день менструального цикла. Таблетки рекомендуется принимать по 1 шт. в сутки в непрерывном режиме, вне зависимости от начала вагинального кровотечения, желательно в одно и то же время суток, запивая при необходимости небольшим количеством жидкости. Алвовизан можно принимать как во время еды, так и натощак.

В случае, когда все таблетки из одной упаковки были приняты, следует без перерыва начинать прием таблеток из следующей упаковки.

Если очередной прием таблетки был пропущен или возникла рвота и/или диарея на протяжении 3–4 ч после приема, эффект препарата может уменьшиться. Вследствие этого при пропуске одной или нескольких таблеток, необходимо как можно скорее выпить только 1 таблетку, а затем на следующий день продолжить курс терапии в обычное время. Когда из-за рвоты или диареи абсорбция средства была нарушена, следует принять 1 дополнительную таблетку.

Курс терапии Алвовизаном – 6 месяцев. Решение о последующем использовании препарата принимается лечащим врачом с учетом клинической картины.

Побочные действия

При приеме Алвовизана возможно развитие следующих негативных побочных реакций со стороны систем и органов:

• обмен веществ и питание: часто – увеличение веса тела; нечасто – усиление аппетита, снижение веса тела;
• нервная система: часто – головная боль, мигрень; нечасто – нарушение концентрации внимания, дисбаланс вегетативной нервной системы;
• кровь и лимфатическая система: нечасто – анемия;
• орган зрения: нечасто – ощущение сухости глаз;
• орган слуха и лабиринтные нарушения: нечасто – звон в ушах;
• нарушения психики: часто – нервозность, депрессивное настроение, лабильность настроения, нарушение сна, потеря либидо; нечасто – тревожность, резкие перемены настроения, депрессия;
• дыхательная система, органы грудной клетки и средостения: нечасто – одышка;
• сердечно-сосудистая система: нечасто – ощущение сердцебиения, неуточненное нарушение кровообращения, артериальная гипотензия;
• кожа и подкожные ткани: часто – акне, алопеция; нечасто – зуд, сухость кожи, гипергидроз, перхоть, аномальный рост волос, онихорексис, гирсутизм, дерматит, нарушения пигментации, реакции фоточувствительности;
• желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): часто – ощущение распирания живота, метеоризм, рвота, тошнота, боль в животе; нечасто – дискомфорт в животе, диарея/запор, гингивит, воспалительные поражения пищеварительного тракта;
• почки и мочевыводящие пути: нечасто – инфекции мочевыводящих путей;
• скелетно-мышечная и соединительная ткани: часто – боль в спине; нечасто – спазмы в мышцах, тяжесть в конечностях, боль в конечности, боль в костях;
• половые органы и молочная железа: часто – приливы, дискомфорт в молочных железах, кровотечения из половых путей, включая мажущие кровянистые выделения, киста яичника; нечасто – сухость вульвы и влагалища, кандидоз влагалища, боли в тазовой области, выделения из половых органов, уплотнение ткани молочной железы, атрофический вульвовагинит, фиброзно-кистозная мастопатия;
• другие: часто – раздражительность, астеническое состояние; нечасто – отеки.

Во время лечения препаратом нежелательные эффекты наиболее часто наблюдались в первые месяцы приема и уменьшались при продолжении терапии. Самыми частыми побочными реакциями, отмечаемыми при использовании Алвовизана, являются: дискомфорт в молочных железах, депрессивное настроение, головная боль, акне. Могут отмечаться изменения характера кровотечений в виде аменореи, мажущих выделений, нерегулярных кровотечений.

Передозировка

Сообщения о серьезных нарушениях в случае передозировки препарата отсутствуют. Ежедневное использование диеногеста в дозе 20–30 мг в течение 24 недель отличалось хорошей переносимостью. В процессе исследований острой токсичности средства, угрозы острых нежелательных явлений в результате случайного приема диеногеста в дозе, многократно превышающей суточную, не выявлено.

Специфический антидот отсутствует, лечение при возможной передозировке Алвовизана проводят симптоматическое.

Особые указания

Терапию гестагеном можно начинать только после исключения развития беременности. У преобладающего большинства пациенток во время лечения Алвовизаном возникает подавление овуляции, вместе с тем, диеногест в дозе 2 мг не относится к контрацептивным средствам. На протяжении двух месяцев после завершения курса лечения эндометриоза фиксируется восстановление физиологического менструального цикла.

У женщин, принимающих для контрацепции препараты, включающие только гестагенный компонент, риск возникновения эктопической беременности выше при сравнении с женщинами, использующими комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Вследствие этого, перед применением Алвовизана при имеющемся нарушении функции маточных труб или указании в анамнезе на внематочную беременность, необходимо тщательно оценить соотношение пользы и риска.

На фоне приема диеногеста может наблюдаться усиление маточного кровотечения, например, у пациенток с лейомиомами или аденомиозом матки. В случае открытия серьезного и продолжительного маточного кровотечения усугубляется угроза развития анемии (иногда тяжелой). При появлении этого осложнения требуется решить вопрос об отмене Алвовизана.

Во время эпидемиологических исследований наблюдалась недостаточно убедительная связь между использованием монопрепаратов прогестагена и возрастанием риска возникновения инфаркта миокарда или тромбоэмболии сосудов головного мозга. Угроза развития сердечно-сосудистых и церебральных патологий скорее связана с повышением возраста, курением или наличием артериальной гипертонии. На фоне использования средств, включающих только гестаген, при артериальной гипертонии вероятность возникновения инсульта может немного увеличиваться.

При терапии монопрепаратами прогестагена несколько повышается риск ВТЭ. Известными факторами риска ВТЭ являются наличие данного заболевания в семейном анамнезе (у брата, сестры или родителя младше 50 лет), ожирение, возраст, длительная иммобилизация, массивная травма или серьезное хирургическое вмешательство. В случае долговременной иммобилизации требуется прервать использование диеногеста (как минимум за 4 недели до плановой операции) и возобновить его прием не ранее чем спустя 2 недели после абсолютного восстановления двигательной активности.

Применяя Алвовизан в послеродовом периоде, следует учитывать усугубление риска развития тромбоэмболии. При возникновении первых симптомов или подозрении на развитие артериального/венозного тромбоза нужно срочно отменить прием таблеток.

У женщин, применяющих гормональные контрацептивы, содержащие только гестагенный компонент, риск появления рака молочной железы приблизительно соответствует таковому при использовании КОК. Данные по монопрепаратам прогестагена, однако, были установлены в значительно меньших по численности группах пациенток и вследствие этого менее убедительны, чем данные по КОК. Причинно-следственную связь, базирующуюся на этих исследованиях, достоверно подтвердить невозможно.

В период применения прогестагенов в редких случаях фиксировались доброкачественные, и крайне редко – злокачественные новообразования печени. Иногда эти опухоли вызывали опасное для жизни внутрибрюшное кровотечение. Если на фоне лечения возникают выраженные боли в верхней части живота, имеются признаки внутрибрюшного кровотечения или увеличена печень, при дифференциальной диагностике необходимо учесть вероятность развития опухоли печени.

Поскольку при использовании Алвовизана фиксируется снижение МПК и умеренное понижение содержания эндогенных эстрогенов, следует брать во внимание возможность развития остеопороза, особенно при наличии повышенного риска возникновения этого заболевания. Пациенткам любого возраста важно получать витамин D и препараты кальция при соблюдении любой диеты или приеме витаминных добавок.

В случае развития в период терапии рецидива депрессии в серьезной форме, хронической, клинически значимой артериальной гипертензии, холестатической желтухи и/или холестатического зуда (впервые возникших в ходе предшествующего приема половых стероидов или во время беременности), Алвовизан необходимо отменить и начать соответствующее лечение.

При использовании диеногеста требуется тщательно контролировать состояние пациенток, страдающих сахарным диабетом, особенно при указаниях в анамнезе на сахарный диабет беременных.

В отдельных случаях, преимущественно при наличии в анамнезе хлоазмы беременных, во время лечения Алвовизаном возможно развитие хлоазмы. При наличии предрасположенности к появлению данного поражения необходимо остерегаться воздействия ультрафиолетового излучения или прямых солнечных лучей.

Прием Алвовизана может спровоцировать возникновение персистирующих фолликулов в яичниках, называемых функциональными кистами яичников. Как правило, развитие таких фолликулов не сопровождается клиническими проявлениями, однако иногда может возникать боль в области таза.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

Алвовизан не оказывает негативного влияния на способность к управлению автотранспортом и другими сложными механизмами, но при возникновении во время приема нарушений концентрации внимания, необходимо соблюдать осторожность.

Применение при беременности и лактации

Данные о терапии диеногестом в период беременности ограничены.

При проведении доклинических исследований канцерогенности, репродуктивной токсичности и генотоксичности препарата обнаружено не было. Алвовизан не назначают во время беременности, т. к. в данный период отсутствует необходимость в терапии эндометриоза.

В исследованиях на животных выявлено, что диеногест экскретируется с грудным молоком. Алвовизан противопоказано использовать в период лактации, поскольку неизвестно, проникает ли диеногест в материнское молоко человека. При необходимости его приема в этот период требуется решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Применение в детском возрасте

Терапия препаратом у девочек-подростков младше 18 лет противопоказана, ввиду отсутствия данных, подтверждающих эффективность и безопасность использования диеногеста у пациенток этой возрастной группы.

При нарушениях функции почек

При наличии нарушений почечной функции в коррекции дозы Алвовизана нет необходимости.

При нарушениях функции печени

Пациенткам с заболеваниями печени тяжелой степени, текущими или в анамнезе (при отсутствии нормализации результатов печеночных проб), а также с доброкачественными или злокачественными опухолями печени (включая данные в анамнезе), лечение таблетками Алвовизан противопоказано.

Применение в пожилом возрасте

У лиц пожилого возраста обоснованных показаний к использованию Алвовизана не имеется.

Лекарственное взаимодействие

Диеногест, как и другие прогестагены, метаболизируется в печени и слизистой кишечника, главным образом при участии изофермента системы цитохрома Р450 – CYP3A4. Вследствие этого индукторы/ингибиторы данного изофермента могут влиять на метаболизм препарата.

Влияние других одновременно принимаемых лекарственных веществ/препаратов на диеногест:

• индукторы микросомальных ферментов цитохрома Р450, включая барбитураты, фенитоин, рифампицин, карбамазепин, примидон, топирамат, гризеофульвин, окскарбазепин, фелбамат и средства, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum perforatum): повышают клиренс половых гормонов в связи с индукцией ферментов; могут снижать терапевтический эффект диеногеста и способствовать усилению имеющихся или развитию новых побочных реакций (в т. ч. изменению характера маточных кровотечений); индукция ферментов фиксируется уже спустя несколько дней после начала курса лечения, максимальная индукция, как правило, достигается на протяжении нескольких недель; после завершения терапии повышение активности ферментов может наблюдаться в течение 4 недель; рифампицин в комбинации с диеногестом и эстрадиолом приводил к выраженному понижению равновесных концентраций и системной экспозиции последних, в равновесном состоянии системные экспозиции диеногеста и эстрадиола, определяемые по значению площади под фармакокинетической кривой «концентрация – время» (AUC_{0–24 ч}), соответственно уменьшались на 83 и 44%;
• ингибиторы изофермента CYP3A4, включая кетоконазол, эритромицин, циметидин, верапамил, макролиды, дилтиазем, антидепрессанты: снижают клиренс половых гормонов в результате угнетения ферментов, что может привести к увеличению плазменной концентрации диеногеста в крови и развитию нежелательных явлений; кетоконазол, сильный ингибитор CYP3A4, вызывает повышение в равновесной концентрации величины AUC_{0–24 ч} диеногеста в 2,9 раза, эритромицин (умеренный ингибитор) – в 1,6 раза;
• вещества, оказывающие на клиренс половых гормонов вариабельное влияние – ингибиторы протеаз и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы для лечения вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции: могут способствовать как увеличению, так и снижению содержания прогестагена в крови, иногда суммарные эффекты данных изменений могут иметь клиническое значение.

Согласно данным исследований in vitro, клинически значимое взаимодействие Алвовизана с ферментами цитохрома Р450, приводящее к существенному влиянию на метаболическую трансформацию других средств, является маловероятным.

Прием диеногеста с пищей, богатой на жиры, не оказывал воздействия на биодоступность препарата.

Использование прогестагенов может оказать влияние на результаты ряда лабораторных исследований, включая биохимические параметры деятельности печени, почек, надпочечников, щитовидной железы, плазменные концентрации белков (-носителей) – КСГ, фракции липопротеидов, липидов; параметры свертывания и параметры углеводного обмена. Как правило, данные изменения остаются в рамках нормальных лабораторных показателей.

Аналоги

Аналогами Алвовизана являются Зафрилла, Визанна.

Сроки и условия хранения

Хранить в месте, недоступном для детей, при температуре, не превышающей 25 °C.

Срок годности – 2 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы об Алвовизане

Немногочисленные отзывы о Алвовизане, оставленные пациентками на специализированных сайтах, практически все положительные. Препарат считают эффективным средством для терапии эндометриоза, обеспечивающим при курсовом приеме значительное и устойчивое снижение тазовой боли. К достоинствам лекарственного средства относят также хорошую переносимость, удобный режим дозирования и возможность проведения длительного лечения.

Иногда встречаются жалобы на отсутствие препарата в аптечной сети.

Цена на Алвовизан в аптеках

Цена на Алвовизан в форме таблеток (2 мг), покрытых пленочной оболочкой, может составлять 1640–1800 руб. за 28 шт. в упаковке.